BERITA ACARA SERAH TERIMA

NAMA BARANG MILIK NEGARA YANG AKAN DISERAHKAN

KANTOR KABUPATEN KENDAL

NOMOR : 18-BA--20XX

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Agustus tahun Dua Ribu Sekiansekian,
(4-8-20XX) kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama / NIP : A SETIANA, SH. / NIP. 18992112 188803 1 001

Jabatan : KEPALA BIRO UMUM
Alamat : Jl. Sisingamangaraja Jakarta Selatan.

Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)

II. Nama / NIP : SANTOSA, SH. / NIP. 18992112 188803 1 001

Jabatan : KEPALA KANTOR KABUPATEN KENDAL PROV JAWA TENGAH.
Alamat : Jl. Sukarno Hatta No. 333 Kendal – Jawa Tengah.

Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada

PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan barang milik negara yang akan
diserahkan sebanyak 3 (tiga) buah, untuk keperluan kegiatan Lain (lain) sebanyak 3 (tiga) tim
pada Kantor Kabupaten Kendal Provinsi Jawa Tengah.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SANTOSA, SH. A SETIANA, SH.

NIP. 010164372 NIP. 010164593

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN U P T D PUSKESMAS PADAMARA
Jalan Raya Padamara Km 5 Telp. ( 0281 ) 6598588 Padamara
Email : pusk_padamara@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO : 900/ / VIII /1.02.01.07/ 2018

I. Pada hari ini Kamis tanggal enam belas bulan Agustus tahun dua ribu delapan belas
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Ujang Yanyan Mulyana, M.M
2. NIP : 19731217 200701 1 007
3. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padamara
4. Alamat : Puskesmas Padamara, Jl. Raya Padamara Km 5. Purbalingga
Selanjutnya disebut Pihak Pertama,

1. Nama : Daryoto
2. Jabatan : Kepala Desa Mipiran
3. Alamat : Desa Mipiran kecamatan Padamara, Purbalingga
Selanjutnya disebut pihak kedua,

II. Berdasarkan :
Kesepakatan bersama karyawan karyawati Puskesmas Padamara pada acara Lokakarya Mini
tanggal 26 Juni 2018, maka akan diserahkan bantuan dana rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni
( RTLH ) kepada warga yang sangat membutuhkan.

Maka pihak pertama akan menyerahkan bantuan dana Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) sebesar
Rp 10.000.000,- (Sepuluh juta rupiah) kepada pihak kedua untuk mengelola dana tersebut. Uang
untuk dipergunakan merehabilitasi rumah warga ;
Nama : Suniah
Umur : 44 tahun
Alamat : Mipiran Rt 12 Rw 05
Dikarenakan yang bersangkutan kondisi rumah sangat tidak layak huni.

Demikian Berita Acara serah terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Kepala Desa Mipiran Kepala UPTD Puskesmas Padamara

( DARYOTO ) dr Ujang Yanyan Mulyana, M.M

NIP. 19731217 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
U P T D PUSKESMAS PADAMARA
Jalan Raya Padamara Km 5 Telp. ( 0281 ) 6598588 Padamara
Email : pusk_padamara@yahoo.com

Padamara, 4 Juni 2018

Kepada Yth
Nomor : 800 / / VI / 2018
Lampiran : 1 bendel Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin
Kabupaten Purbalingga
Operasional Tetap Puskesmas
c.q Sub Bagian SDMK
Di Purbalingga

Berdasarkan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga nomor :

188.4/ 3514 / tahun 2013 tentang Pemberian Izin Operasional Tetap UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Padamara Kabupaten Purbalingga. Bahwa izin operasional Puskesmas Padamara akan habis pada
tanggal 31 Desember 2018. Maka kami mengajukan permohonan perpanjangan izin operasional
puskesmas sebagai salah satu syarat legalitas.
Demikian surat ini kami ajukan, terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya

Kepala UPTD Puskesmas Padamara

dr. Ujang Yanyan Mulyana, M.M

NIP. 19731217 200701 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
U P T D PUSKESMAS PADAMARA
Jalan Raya Padamara Km 5 Telp. ( 0281 ) 6598588 Padamara
Email : pusk_padamara@yahoo.com

Padamara, 6 Juni 2018

Kepada Yth
Nomor : 800 / / VI / 2018
Lampiran : 2 lembar Kepala UPTD Metrologi Legal
Perihal : Inventarisasi Alat Ukur, Takar, Timbang
Kabupaten Purbalingga
Dan Perlengkapannya
Di Purbalingga

Berdasarkan surat nomor 510 / 02 / 2018 dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan
UPTD Metrologi Legal perihal permohonan data alat ukur, takar timbang dan perlengkapannya (UTTP).
Maka kami dari UPTD Puskesmas Padamara mengirimkan daftar isian alat ukur, takar, timbang dan
perlengkapannya (UTTP) pada instansi kesehatan.
Demikian surat ini kami kirimkan, terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya

Kepala Sub Bag Tata Usaha

UPTD Puskesmas Padamara

Turyono, Amd
NIP. 19640411 198803 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
U P T D PUSKESMAS PADAMARA
Jalan Raya Padamara Km 5 Telp. ( 0281 ) 6598588 Padamara
 Email : pusk_padamara@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / VI / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Ujang Yanyan Mulyana, MM
NIP : 19731217 200701 1 007
Pangkat / Golongan : Penata - III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padamara
Instansi : Puskesmas Padamara / Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
Dengan ini memberikan tugas kepada :
Nama : Rakhmayanto
NIP : 19800831 201406 1 003
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda - II/a
Jabatan : Bendahara JKN UPTD Puskesmas Padamara
Instansi : Puskesmas Padamara / Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga

Untuk mengurus perpanjangan STNK Motor Dinas ( Roda dua ) Puskesmas Padamara :

Hari : Senin
Tanggal : 4 Juni 2018
Jam : 08.00 – selesai
Tempat : Kantor UPPD Purbalingga
Jl Mayjend Sungkono, Purbalingga

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimnana mestinya dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan : Padamara
Pada tanggal : 4 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Padamara

dr. Ujang Yanyan Mulyana, MM

NIP : 19731217 200701 1 007