DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS SEI TATAS

KECAMATAN PULAU PETAK
Jalan. Sei Tatas Hilir RT. 001Kode Pos 73592 HP
081219928108
Email : pkmtatas2@gmail.com Facebook : Puskesmas SeiTatas

Yang betanda tangan dibawah ini :

1. Nama : drg.Nurcahaya Sitanggang,MM

NIP : 19750608 200312 2 005
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Dokter Gigi
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sei Tatas

2. Nama : Septria Kristina,A.Md.Kep

NIP : 19860927 201101 2 012
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : PerawatMahir
Unit kerja : UPT Puskesmas Sei Tatas

3. Nama : Agus Triana Dewi,A.Md.Far

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Asisten Apoteker Kontrak
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sei Tatas

Sebagaimana Surat Tugas No: 418 /PKM.ST-12/06.2018 Tanggal 05 Juni 2018

Dalam Rangka : Melaksanakan Tindak Lanjut Hasil Rapat Tinjauan Manajemen
Pertama atas Hasil Audit Kegiatan Posyandu Desa Bunga Mawar .

Dengan selesainya tugas UKS dan Penjaringan Anak Sekolah, maka kami mengajukan
rincian biaya perjalanan dinas, sebagaimana terlampir.

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab
sepenuhnya oleh kami.

Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan yang mengakibatkan

kerugian negara. Maka kami bersedia mengembalikan ke kas Negara sebesar hasil
Temuan dari tim pemeriksa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Sei Tatas, 7 Juni 2018

Yang membuat pernyataan

1. Drg.Nurcahaya Sitanggang,MM
2. Septria Kristina ,A.Md.Kep
3. Agus Triana Dewi,A.Md.Far

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sei Tatas

drg. Nurcahaya Sitanggang,MM

NIP.19750608 200312 005