PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan- Desa Tenesi Telp. (0361) 948 309

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 737 /PUSK GYR I

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna, M.Kes

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I/ IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

Menerangkan bahwa :

Nama : I Gusti Ngurah Bisma Gangga Putra

Tempat/Tgl lahir : Gianyar/ 11 Juni 2005
NIK : 5104031106050002
Alamat : Lingkungan Sengguan Kangin, Kelurahan Gianyar

Memang benar yang tersebut diatas belum cukup umur untuk mendapatkan vaksinasi
booster Covid-19
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gianyar, 6 April 2023

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu RatnaTrisna, M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan- Desa Tenesi Telp. (0361) 948 309

SURAT KETERANGAN KULIAH

Nomor : 800/ 462.2 /PUSK GYR I

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna, M. Kes

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

Menerangkanbahwa :

Nama : Ni Made Dwi Arie Puspaheni, A.Md.Keb

NIP : 19881006 201704 2 007
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan : Bidan Terampil

Memang benar yang tersebut diatas sedang mengikuti pendidikan pada Program Studi
Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan Politeknik Kesehatan Kartini Bali Tahun
Akademik 2021/2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gianyar, 16 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu RatnaTrisna, M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan- Desa Tenesi Telp. (0361) 948 309

SURAT KETERANGAN KULIAH

Nomor : 800/ 462.3 /PUSK GYR I

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna, M.Kes

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina TK. I / IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

Menerangkanbahwa :

Nama : Ni Nyoman Luwih, A.Md.Keb

NIP : 19821121 201704 2 004
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan : Bidan Terampil

Memang benar yang tersebut diatas sedang mengikuti pendidikan pada Program Studi
Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan Politeknik Kesehatan Kartini Bali Tahun
Akademik 2021/2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gianyar, 16 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu RatnaTrisna, M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan- Desa Tenesi Telp. (0361) 948 309

SURAT KETERANGAN KULIAH

Nomor : 800/ 462.4/PUSK GYR I

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna, M.Kes

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

Menerangkanbahwa :

Nama : Ni Made Sri Gayatri, A.Md.Keb

NIP : 19851219 201704 2 007
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan : Bidan Terampil

Memang benar yang tersebut diatas sedang mengikuti pendidikan pada Program Studi
Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan Politeknik Kesehatan Kartini Bali Tahun
Akademik 2021/2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gianyar, 16 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu RatnaTrisna, M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan- Desa Tenesi Telp. (0361) 948 309

SURAT KETERANGAN KULIAH

Nomor : 800/ 462.5 /PUSK GYR I

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna, M.Kes

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I/ IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

Menerangkanbahwa :

Nama : Ni Nyoman Darmiati, A.Md.Keb

NIP : 19850408 201704 2 009
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan : Bidan Terampil

Memang benar yang tersebut diatas sedang mengikuti pendidikan pada Program Studi
Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan Politeknik Kesehatan Kartini Bali Tahun
Akademik 2021/2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gianyar, 16 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu RatnaTrisna, M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan- Desa Tenesi Telp. (0361) 948 309

SURAT KETERANGAN KULIAH

Nomor : 800/ 462.6 /PUSK GYR I

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna, M.Kes

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I/ IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

Menerangkanbahwa :

Nama : Komang Maret Ekawati, A.Md.Keb

NIP : 19860327 201704 2 004
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan : Bidan Terampil

Memang benar yang tersebut diatas sedang mengikuti pendidikan pada Program Studi
Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan Politeknik Kesehatan Kartini Bali Tahun
Akademik 2021/2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gianyar, 16 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu RatnaTrisna, M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan- Desa Tenesi Telp. (0361) 948 309

SURAT KETERANGAN KULIAH

Nomor : 800/ 462.7 /PUSK GYR I

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

Menerangkanbahwa :

Nama : Ni Wayan Softy Marsella, A.Md.Keb

NIP : 19880522 201704 2 007
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan : Bidan Terampil

Memang benar yang tersebut diatas sedang mengikuti pendidikan pada Program Studi
Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan Politeknik Kesehatan Kartini Bali Tahun
Akademik 2021/2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gianyar, 16 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu RatnaTrisna, M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan- Desa Tenesi Telp. (0361) 948 309

SURAT KETERANGAN KULIAH

Nomor : 800/ 462.8 /PUSK GYR I

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna, M.Kes

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

Menerangkanbahwa :

Nama : Kadek Tuti Irayanti, A.Md.Keb

NIP : 19861030 201001 2 039
Pangkat/Golongan : Penata/ III c
Jabatan : Bidan Penyelia

Memang benar yang tersebut diatas sedang mengikuti pendidikan pada Program Studi
Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan Politeknik Kesehatan Kartini Bali Tahun
Akademik 2021/2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gianyar, 16 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu RatnaTrisna, M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan- Desa Tenesi Telp. (0361) 948 309

SURAT KETERANGAN KULIAH

Nomor : 800/ 462.9 /PUSK GYR I

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna, M.Kes

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

Menerangkanbahwa :

Nama : Ni Kadek Ayu Widastri, A.Md.Keb

NIP : 19811208 201001 2 023
Pangkat/Golongan : Penata /III c
Jabatan : Bidan Penyelia

Memang benar yang tersebut diatas sedang mengikuti pendidikan pada Program Studi
Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan Politeknik Kesehatan Kartini Bali Tahun
Akademik 2021/2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gianyar, 16 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu RatnaTrisna, M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan- Desa Tenesi Telp. (0361) 948 309

SURAT KETERANGAN KULIAH

Nomor : 800/ 462.10 /PUSK GYR I

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna, M.Kes

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I/ IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

Menerangkanbahwa :

Nama : Ida Ayu Made Puspita Saraswati, A.Md.Keb

NIP : 19880423 201001 2 017
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Bidan Penyelia

Memang benar yang tersebut diatas sedang mengikuti pendidikan pada Program Studi
Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan Politeknik Kesehatan Kartini Bali Tahun
Akademik 2021/2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gianyar, 16 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu RatnaTrisna

NIP. 19791018 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan- Desa Tenesi Telp. (0361) 948 309

SURAT KETERANGAN KULIAH

Nomor : 800/ 462.11 /PUSK GYR I

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna, M.Kes

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

Menerangkanbahwa :

Nama : Desak Made Sucahyaningsih, A.Md.Keb

NIP : 19870806 200903 2 007
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Bidan Penyelia

Memang benar yang tersebut diatas sedang mengikuti pendidikan pada Program Studi
Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan Politeknik Kesehatan Kartini Bali Tahun
Akademik 2021/2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gianyar, 16 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu RatnaTrisna

NIP. 19791018 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan- Desa Tenesi Telp. (0361) 948 309

SURAT KETERANGAN KULIAH

Nomor : 800/ 462.12 /PUSK GYR I

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna, M.Kes

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I/ IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

Menerangkanbahwa :

Nama : Ni Made Dewi Angraeni, A.Md.Keb

NIP : 19790121 200701 2 015
Pangkat/Golongan : Penata/ III c
Jabatan : Bidan Penyelia

Memang benar yang tersebut diatas sedang mengikuti pendidikan pada Program Studi
Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan Politeknik Kesehatan Kartini Bali Tahun
Akademik 2021/2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Gianyar, 16 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu RatnaTrisna, M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001