PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton,
Br.Peteluan-DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309
         

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Gianyar
Di Tempat

AMPRAH REAGEN
Untuk pelayanan program P2M Dengan ini mengajukan permohonan amprah reagen

sebagai berikut

1. Sd bio hbsag 200 buah

Demikian surat permohonan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih.

Mengetahui Gianyar, 24/10/ 2020

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar 1 Pengelola Program

dr. Ida Ayu Ratna Trisna Ni Putu Ayu Lestarina

NIP. 19791018 201001 2 001 NIP. 19850314 200604 2005
  

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi     Telp. (0361) 948 309
         
Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gianyar
Di Tempat

Untuk pelayanan program HIV/ IMS sertan pelaksanaan mobile VCT. Dengan ini kami

mengajukan permohonan amprah sebagai berikut:

1. Kondom 12 box

2. Lubricant 12 box

Demikian surat permohonan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih.

Mengetahui Gianyar, 5 juli 2019

Kepala UPT Kesmas Gianyar 1 Pengelola Program

Dr. I Wayan Gede Ardita Ni Putu Ayu Lestarina

NIP. 19781105 201001 1 004 NIP. 19850314 200604 2005
  

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi     Telp. (0361) 948 309
         
Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gianyar
Di Tempat

Untuk pelayanan program P2 Rabies Dengan ini kami mengajukan permohonan amprah

sebagai berikut:

1. VERORAB 50 VIAL

Demikian surat permohonan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih.

Mengetahui Gianyar, 3 Nopember 2020

Kepala UPT Kesmas Gianyar 1 Pengelola Program

Dr. I A Ratna Trisna Ni Made Megawati

NIP. 19781105 201001 1 004 NIP. 19850314 200604 2005

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna

NIP : 19791018 201001 2 001

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III d

Jabatan : Dokter Muda

Dengan ini mengajukan untuk melanjutkan pendidikan Program Studi Magister ( S2 ) Ilmu

Kesehatan Masyarakat Fakultas kedokteran Universitas Udayana Tahun Ajaran 2018/2019 , dengan

jadwal perkuliahan tidak mengganggu jam kerja.

Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih,-

Gianyar, 5 September 2018

Yang Membuat,

dr. Ida Ayu Ratna Trisna

NIP. 19791018 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309
         

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna

NIP : 19791018 201001 2 001

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III d

Jabatan : Dokter Muda

Dengan ini mengajukan untuk melanjutkan pendidikan Program Studi Magister ( S2 ) Ilmu

Kesehatan Masyarakat Fakultas kedokteran Universitas Udayana Tahun Ajaran 2018/2019, dengan

tidak menuntut penyesuaian ijasah, kecuali formasi mengizinkan.

Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih,-

Gianyar, 5 September 2018

Yang Membuat,

dr. Ida Ayu Ratna Trisna

NIP. 19791018 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309
         

SURAT PERNYATAAN
No: 800/ 458 /Pusk/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. I Wayan Gede Ardita

NIP : 19781105 201001 1 004

Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III D

Jabatan : Kepala UPT Kesmas Gianyar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Entin Sumartini, A.Md.Kep
NIP : 19770211 200604 2 004
Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Yang bersangkutan mengajukan permohonan untuk melanjutkan pendidikan ke Jenjang S1 Keperawatan dan kami menye
dan memberikan izin kepada yang bersangkutan
Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas kerjasamanya di sampaikan ucapan te
kasih,-
Gianyar, 18 Maret 2018
Kepala UPT Kesmas Gianyar 1

dr.I Wayan Gede Ardita

NIP. 19781105 201001 1 004

 
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-
DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309
         

SURAT PERNYATAAN
No: 800/ 729 /Pusk/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. I Wayan Gede Ardita

NIP : 19781105 201001 1 004

Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III D

Jabatan : Kepala UPT Kesmas Gianyar

Dengan ini menerangkan bahwa motor dinas dengan DK 5824 K melakukan service Rutin
Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas kerjasamanya di
sampaikan ucapan terima kasih,-
Gianyar, 9 Juli 2018

Kepala UPT Kesmas Gianyar 1

dr.I Wayan Gede Ardita

NIP. 19781105 201001 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
 UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-
DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309
         

SURAT PERNYATAAN
No: 800/ 291.3 /Pusk/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. I Wayan Gede Ardita

NIP : 19781105 201001 1 004

Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III D

Jabatan : Kepala UPT Kesmas Gianyar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ni Putu Arini.
NIP : 19690306 1990012 002
Pangkat/Golongan : Penata TK1 / III D
Jabatan : Bidan Penyelia
Yang bersangkutan memang benar telah mengajukan Surat Tanda Registrasi yang
Sampai saat ini masih dalam tahap proses.
Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas kerjasamanya di
sampaikan ucapan terima kasih,-
Gianyar, 20 Februari 2018

Kepala UPT Kesmas Gianyar 1

dr.I Wayan Gede Ardita

NIP. 19781105 201001 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
 UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-
DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309
         

SURAT PERNYATAAN
No: 800/ 291.3 /Pusk/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. I Wayan Gede Ardita

NIP : 19781105 201001 1 004

Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III D

Jabatan : Kepala UPT Kesmas Gianyar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ni Putu Arini.
NIP : 19690306 1990012 002
Pangkat/Golongan : Penata TK1 / III D
Jabatan : Bidan Penyelia
Yang bersangkutan memang benar telah mengajukan Surat Tanda Registrasi yang
Sampai saat ini masih dalam tahap proses.
Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas kerjasamanya di
sampaikan ucapan terima kasih,-
Gianyar, 20 Februari 2018

Kepala UPT Kesmas Gianyar 1

dr.I Wayan Gede Ardita

NIP. 19781105 201001 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

 DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309
         
SURAT PERNYATAAN
No: 800/ 673 /Pusk/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. I Wayan Gede Ardita

NIP : 19781105 201001 1 004

Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III D

Jabatan : Kepala UPT Kesmas Gianyar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Komang Maret Ekawati, A.Md.Keb
NIP : 19860327 201704 2 004
Pangkat/Golongan : Pengatur/ II c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Yang bersangkutan sedang mengurus kartu Taspen dan kartu taspen belum keluar
Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas kerjasamanya di
sampaikan ucapan terima kasih,-
Gianyar, 5 Juli 2018
Kepala UPT Kesmas Gianyar 1

dr.I Wayan Gede Ardita

NIP. 19781105 201001 1 004

 
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309
         
SURAT KETERANGAN
No: 800/ 874 /Pusk/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. I Wayan Gede Ardita

NIP : 19781105 201001 1 004

Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III D

Jabatan : Kepala UPT Kesmas Gianyar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Gusti Ngurah Arip Bawa, A.Md.Kl
NIP : -
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Staff UPT Kesmas Gianyar 1
Yang bersangkutan memang benar bekerja di UPT Kesmas Gianyar 1 mulai tahun 2005 sampai
dengan sekarang
Demikian surat keterangan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas kerjasamanya di
sampaikan ucapan terima kasih,-
Gianyar, 16 Agustus 2018
Kepala UPT Kesmas Gianyar 1

dr.I Wayan Gede Ardita

NIP. 19781105 201001 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

 DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi

    Telp. (0361) 948 309

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Diah Ratna Kencana Sari Dewi

NIP : 19620520 198303 2 024

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini mengajukan untuk melanjutkan pendidikan Program Percepatan

Pendidikan Tenaga Kesehatan ( RPL ) pada Program Studi DIII Keperawatan di Perguruan

Tinggi Politeknik Kesehatan Denpasar Tahun Ajaran 2018/2019 dengan menggunakan biaya

sendiri.

Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih,-

Gianyar, 3 Desember 2018

Yang Membuat,

Diah Ratna Kencana Sari Dewi

NIP. 19620520 198303 2 024

 
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi     Telp. (0361) 948 309
         

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Diah Ratna Kencana Sari Dewi

NIP : 19620520 198303 2 024

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini mengajukan untuk melanjutkan pendidikan pendidikan Program Percepatan

Pendidikan Tenaga Kesehatan ( RPL ) pada Program Studi DIII Keperawatan di Perguruan

Tinggi Politeknik Kesehatan Denpasar Tahun Ajaran 2018/2019, dengan jadwal perkuliahan tidak

mengganggu jam kerja.

Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih,-

Gianyar, 3 Desember 2018

Yang Membuat,

Diah Ratna Kencana Sari Dewi

NIP. 19620520 198303 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309
         

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Diah Ratna Kencana Sari Dewi

NIP : 19620520 198303 2 024

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini mengajukan untuk melanjutkan pendidikan Program Percepatan Pendidikan

Tenaga Kesehatan ( RPL ) pada Program Studi DIII Keperawatan di Perguruan Tinggi

Politeknik Kesehatan Denpasar Tahun Ajaran 2018/2019, dengan tidak menuntut penyesuaian

ijasah, kecuali formasi mengizinkan.

Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih,-

Gianyar, 3 Desember 2018

Yang Membuat,

Diah Ratna Kencana Sari Dewi

NIP. 19620520 198303 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi Telp. (0361) 948 309

   

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gusti Ayu Nilawati

NIP : 19650727 199003 2 018

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini mengajukan untuk melanjutkan pendidikan Program Percepatan

Pendidikan Tenaga Kesehatan ( RPL ) pada Program Studi DIII Keperawatan di Perguruan

Tinggi Politeknik Kesehatan Denpasar Tahun Ajaran 2018/2019 dengan menggunakan biaya

sendiri.

Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih,-

Gianyar, 3 Desember 2018

Yang Membuat,

Gusti Ayu Nilawati

NIP. 19650727 199003 2 018
 

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi     Telp. (0361) 948 309

       

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gusti Ayu Nilawati

NIP : 19650727 199003 2 018

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini mengajukan untuk melanjutkan pendidikan pendidikan Program Percepatan

Pendidikan Tenaga Kesehatan ( RPL ) pada Program Studi DIII Keperawatan di Perguruan

Tinggi Politeknik Kesehatan Denpasar Tahun Ajaran 2018/2019, dengan jadwal perkuliahan tidak

mengganggu jam kerja.

Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih,-

Gianyar, 3 Desember 2018

Yang Membuat,

Gusti Ayu Nilawati

NIP. 19650727 199003 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309

         

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gusti Ayu Nilawati

NIP : 19650727 199003 2 018

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini mengajukan untuk melanjutkan pendidikan Program Percepatan Pendidikan

Tenaga Kesehatan ( RPL ) pada Program Studi DIII Keperawatan di Perguruan Tinggi

Politeknik Kesehatan Denpasar Tahun Ajaran 2018/2019, dengan tidak menuntut penyesuaian

ijasah, kecuali formasi mengizinkan.

Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih,-

Gianyar, 3 Desember 2018

Yang Membuat,

Gusti Ayu Nilawati

NIP. 19650727 199003 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi Telp. (0361) 948 309

   

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Made Padmawati

NIP : 19670202 198801 2 004

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini mengajukan untuk melanjutkan pendidikan Program Percepatan

Pendidikan Tenaga Kesehatan ( RPL ) pada Program Studi DIII Keperawatan di Perguruan

Tinggi Politeknik Kesehatan Denpasar Tahun Ajaran 2018/2019 dengan menggunakan biaya

sendiri.

Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih,-

Gianyar, 3 Desember 2018

Yang Membuat,

Ni Made Padmawati
NIP. 19670202 198801 2 004
 

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi     Telp. (0361) 948 309

       

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Made Padmawati

NIP : 19670202 198801 2 004

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini mengajukan untuk melanjutkan pendidikan pendidikan Program Percepatan

Pendidikan Tenaga Kesehatan ( RPL ) pada Program Studi DIII Keperawatan di Perguruan

Tinggi Politeknik Kesehatan Denpasar Tahun Ajaran 2018/2019, dengan jadwal perkuliahan tidak

mengganggu jam kerja.

Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih,-

Gianyar, 3 Desember 2018

Yang Membuat,

Ni Made Padmawati
NIP. 19670202 198801 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309

         

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Made Padmawati

NIP : 19670202 198801 2 004

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini mengajukan untuk melanjutkan pendidikan Program Percepatan Pendidikan

Tenaga Kesehatan ( RPL ) pada Program Studi DIII Keperawatan di Perguruan Tinggi

Politeknik Kesehatan Denpasar Tahun Ajaran 2018/2019, dengan tidak menuntut penyesuaian

ijasah, kecuali formasi mengizinkan.

Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih,-

Gianyar, 3 Desember 2018

Yang Membuat,

Ni Made Padmawati
NIP. 19670202 198801 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi Telp. (0361) 948 309

   

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Ayu Ketut Adri

NIP : 19740706 200012 2 003

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini mengajukan untuk melanjutkan pendidikan Program Percepatan

Pendidikan Tenaga Kesehatan ( RPL ) pada Program Studi DIII Keperawatan di Perguruan

Tinggi Politeknik Kesehatan Denpasar Tahun Ajaran 2018/2019 dengan menggunakan biaya

sendiri.

Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih,-

Gianyar, 3 Desember 2018

Yang Membuat,

Ida Ayu Ketut Adri

NIP. 19740706 200012 2 003

 
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi     Telp. (0361) 948 309

       

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Ayu Ketut Adri

NIP : 19740706 200012 2 003

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini mengajukan untuk melanjutkan pendidikan pendidikan Program Percepatan

Pendidikan Tenaga Kesehatan ( RPL ) pada Program Studi DIII Keperawatan di Perguruan

Tinggi Politeknik Kesehatan Denpasar Tahun Ajaran 2018/2019, dengan jadwal perkuliahan tidak

mengganggu jam kerja.

Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih,-

Gianyar, 3 Desember 2018

Yang Membuat,

Ida Ayu Ketut Adri

NIP. 19740706 200012 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309

         

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Ayu Ketut Adri

NIP : 19740706 200012 2 003

Pangkat / Gol : Penata Tingkat I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini mengajukan untuk melanjutkan pendidikan Program Percepatan Pendidikan

Tenaga Kesehatan ( RPL ) pada Program Studi DIII Keperawatan di Perguruan Tinggi

Politeknik Kesehatan Denpasar Tahun Ajaran 2018/2019, dengan tidak menuntut penyesuaian

ijasah, kecuali formasi mengizinkan.

Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas

kerjasamanya di sampaikan ucapan terima kasih,-

Gianyar, 3 Desember 2018

Yang Membuat,

Ida Ayu Ketut Adri

NIP. 19740706 200012 2 003
  

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-
DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309
         

SURAT PERNYATAAN
No: 800/ 291.3 /Pusk/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. I Wayan Gede Ardita

NIP : 19781105 201001 1 004

Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III D

Jabatan : Kepala UPT Kesmas Gianyar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ni Putu Arini.
NIP : 19690306 1990012 002
Pangkat/Golongan : Penata TK1 / III D
Jabatan : Bidan Penyelia
Yang bersangkutan memang benar telah mengajukan Surat Tanda Registrasi yang
Sampai saat ini masih dalam tahap proses.
Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas kerjasamanya di
sampaikan ucapan terima kasih,-
Gianyar, 20 Februari 2018

Kepala UPT Kesmas Gianyar 1

 dr.I Wayan Gede Ardita
NIP. 19781105 201001 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309
         
SURAT KETERANGAN
No: 800/ 514 /Pusk/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. I Wayan Gede Ardita

NIP : 19781105 201001 1 004

Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III D

Jabatan : Kepala UPT Kesmas Gianyar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Drg. I Ketut Supardika
NIP : 19731102 200604 1 010
Pangkat/Golongan : Pembina/ IV a
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Yang bersangkutan memang benar bekerja di UPT Kesmas Gianyar I mulai sejak tahun 2009 sampai
dengan sekarang.
Demikian surat pernyataan ini di buat utntuk dapat di pergunakan seperlunya , atas kerjasamanya di
sampaikan ucapan terima kasih,-
Gianyar, 5 Mei 2018
Kepala UPT Kesmas Gianyar 1
 dr.I Wayan Gede Ardita
NIP. 19781105 201001 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT GIANYAR I

                 
Jalan Legong Keraton, Br.Peteluan-DesaTemesi       Telp. (0361) 948 309
         

Gianyar, 08 May 2018

To :
The Embassy of Korea
Jakarta
Attn : Visa Section

Dear Sir/Madam
I The Undersign

Mr. dr. I wayan Gede Ardita

Herwith to certify that,
Mr. Drg I Ketut Supardika
He is one of our Doctor Dentist in UPT Kesmas Gianyar I since 2009, he will travelling to
Korea-Seoul for holiday on 30 May 2018
It would be highly appreciated if you could grant him the necessary visa to enter your
country
Yours Sincerely,

( dr. I Wayan Gede Ardita )