SURAT PERNYATAAN

No : 800/908/PUSK GYR I
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna, M.kes

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I
Menerangkan dengan sebenarnya yang tersebut di bawah ini :

Nama : drg. Muhammad Zulfikar Akbar

Pattisahustwa
Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : BTN Kebun Cenkeh Blok C2 No.17, Batu
Merah, Sirimau, Ambon
Dengan ini menyatakan bahwa dokter tersebut diatas sudah tidak praktek/bekerja di
UPTD Puskesmas Gianyar I.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gianyar, 15 Mei 2023

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu Ratna Trisna,M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001
 SURAT PERNYATAAN
No : 800/909/PUSK GYR I
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna, M.kes

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I
Menerangkan dengan sebenarnya yang tersebut di bawah ini :

Nama : drg. I Dewa Gede Rakita Aditya

Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : Br. Pegambangan. Perm Padang Kartika
Blok C, Batubulan
Dengan ini menyatakan bahwa dokter tersebut diatas sudah tidak praktek/bekerja di
UPTD Puskesmas Gianyar I.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gianyar, 15 Mei 2023

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu Ratna Trisna,M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001
 SURAT PERNYATAAN
No : 800/910/PUSK GYR I
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ida Ayu Ratna Trisna, M.kes

NIP : 19791018 201001 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I
Menerangkan dengan sebenarnya yang tersebut di bawah ini :

Nama : drg. Anak Agung Gde Erlangga Putra

Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : Lingkungan Sengguan Kawan
Dengan ini menyatakan bahwa dokter tersebut diatas sudah tidak praktek/bekerja di
UPTD Puskesmas Gianyar I.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gianyar, 15 Mei 2023

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu Ratna Trisna,M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001
Nomor : 800/911/PUSK GYR I
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Penarikan STR

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perijinan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Gianyar
di-
Tempat
Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan prmohonan penarikan STR Dokter Gigi oleh karena sudah
tidak bekerja lagi di UPTD Puskesmas Gianyar I (Jl. Legong Keraton, Ds. Temesi, Gianyar)
atas nama : drg. Muhammad Zulfikar Akbar Pattisahustwa.

Dengan permohonan kami sampaikan. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Gianyar, 15 Mei 2023

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu Ratna Trisna,M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001
Nomor : 800/912/PUSK GYR I
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Penarikan STR

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perijinan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Gianyar
di-
Tempat
Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan prmohonan penarikan STR Dokter Gigi oleh karena sudah
tidak bekerja lagi di UPTD Puskesmas Gianyar I (Jl. Legong Keraton, Ds. Temesi, Gianyar)
atas nama : drg. I Dewa Gede Rakita Aditya.

Dengan permohonan kami sampaikan. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Gianyar, 15 Mei 2023

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu Ratna Trisna,M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001
Nomor : 800/913/PUSK GYR I
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Penarikan STR

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perijinan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Gianyar
di-
Tempat
Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan prmohonan penarikan STR Dokter Gigi oleh karena sudah
tidak bekerja lagi di UPTD Puskesmas Gianyar I (Jl. Legong Keraton, Ds. Temesi, Gianyar)
atas nama : drg. Anak Agung Gde Erlangga Putra.

Dengan permohonan kami sampaikan. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Gianyar, 15 Mei 2023

Kepala UPTD Puskesmas Gianyar I

dr. Ida Ayu Ratna Trisna,M.Kes

NIP. 19791018 201001 2 001