PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT.PUSKESMAS SANGATTA UTARA
Jl. Cut Nyak Dien No.01 Sangatta, Telp : (0549) 2029778 email: pkmsangattautara@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.802 / 423 / TU-PKM.SU / VII/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter di UPT. Puskesmas Sangatta Utara. Dengan ini
menerangkan saudari tersebut dibawah ini :

Nama : Tn.Isa Ansari

Pekerjaan : PT.PAMA

Alamat : Jl.Poros Bontang Gg.Loa Mali

Pada tanggal 10 Juli 2018 benar telah mendampingi Anak Atas Nama : AN. Rumaisa Nur
Ramadani berobat di UPT. Puskesmas Sangatta Utara.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Sangatta ,10 Juli 2018

Dokter yang menerangkan

dr. Ananda F.A

SIP.446/Dr.Umum/090/SDMK/X/2017
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT.PUSKESMAS SANGATTA UTARA
Jl. Cut Nyak Dien No.01 Sangatta, Telp : (0549) 2029778 email: pkmsangattautara@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.802/ / TU/PKM-SU / I /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter di UPT. Puskesmas Sangatta Utara. Dengan ini
menerangkan saudara tersebut dibawah ini :

Nama : Nn.Yuliana

Umur : 41 Tahun

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Yos Sudarso II Gg. Mawar Rt.29 No 23 Sangatta Utara

Yang bersangkutan adalah benar pada hari Senin TaTelah berobat di UPT. Puskesmas Sangatta
Utara dengan diagnosa Hamil 35 minggu

Taksiran persalinan 12 September 2015

Demikian surat keterangan ini dibuat atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Sangatta , 1 Januari 2018

Dokter yang menerangkan

dr. Jeltie Maryanti

SIP: 446/dr.Umum /005/PTK-PSDK/1/2016
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT.PUSKESMAS SANGATTA UTARA
Jl. Cut Nyak Dien No.01 Sangatta, Telp : (0549) 2029778 email: pkmsangattautara@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.802/ / TU/PKM-SU / I /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter di UPT. Puskesmas Sangatta Utara. Dengan ini
menerangkan saudara tersebut dibawah ini :

Nama : Deddy Zulkarnain

Umur : 41 Tahun

Pekerjaan : PT. SSB

Alamat : Jl. Yos Sudarso II Gg. Mawar Rt.29 No 23 Sangatta Utara

Yang bersangkutan adalah benar pada hari Senin Tanggal 9 Nopember 2015 telah datang di
UPT. Puskesmas Sangatta Utara untuk melakukan pemeriksaan kesehatan dengan maksud
sebagai persyaratan anggota KPPS

Demikian surat keterangan ini dibuat atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Sangatta, 1 Januari 2018

Dokter yang menerangkan

dr. Jeltie Maryanti

NIP. 19850116 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT.PUSKESMAS SANGATTA UTARA
Jl. Cut Nyak Dien No.01 Sangatta, Telp : (0549) 2029778 email: pkmsangattautara@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.802/ / TU/PKM-SU / I /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter di UPT. Puskesmas Sangatta Utara. Dengan ini
menerangkan saudara tersebut dibawah ini :

Nama : Nn.Yuliana

Umur : 24 Tahun

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jl. Kalimutu Sangatta Utara

Telah berobat di UPT. Puskesmas Sangatta Utara dan dari hasil pemeriksaan bahwa kondisi
pasien POST OPERASI pemasangan ORIF pada kaki kanan karena patah tulang karena hal
tersebut yang bersangkutan tidak dapat mengikuti kegiatan UKG pada tanggal 14 Nopember
2015 karena

Demikian surat keterangan ini dibuat atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Sangatta, 1 Januari 2018

Dokter yang menerangkan

…………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT.PUSKESMAS SANGATTA UTARA
Jl. Cut Nyak Dien No.01 Sangatta, Telp : (0549) 2029778 email: pkmsangattautara@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.802/ / TU/PKM-SU / I /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter di UPT. Puskesmas Sangatta Utara. Dengan ini
menerangkan bahwa anak tersebut dibawah ini :

Nama : An.Elika

Umur : 5 Bulan

Alamat : Jl. Pendidikan

Telah melakukan pemeriksaan di UPT. Puskesmas Sangatta Utara dan dari hasil pemeriksaan
bahwa kondisi anak tersebut dinyatakan sehat oleh dokter pada tanggal 1 Januari 2018
.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Sangatta, 1 Januari 2018

Dokter yang menerangkan

dr.Jeltie Maryanti
19850116 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT.PUSKESMAS SANGATTA UTARA
Jl. Cut Nyak Dien No.01 Sangatta, Telp : (0549) 2029778 email: pkmsangattautara@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.802 / / PKM-SU / TU / II / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter di UPT. Puskesmas Sangatta Utara. Dengan ini
menerangkan saudari tersebut dibawah ini :

Nama : Ny. Yulianti

Umur : 33 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : Gg. Millenium

Pada tanggal 13 Februari 2017 benar telah mendampingi Anak berobat di UPT. Puskesmas
Sangatta Utara atas nama (An. Zahra Namira Ramadhani).

Demikian surat keterangan ini dibuat atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Sangatta, 13 Februari 2017

Dokter yang menerangkan

dr. Juslan Kasmar Js

NIP. 19890113 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT.PUSKESMAS SANGATTA UTARA
Jl. Cut Nyak Dien No.01 Sangatta, Telp : (0549) 2029778 email: pkmsangattautara@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.440 / /TU-PKM.SU/VI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter di UPT. Puskesmas Sangatta Utara. Dengan ini
menerangkan saudari tersebut dibawah ini :

Nama : Tn. Sumardi

Umur : 28 Tahun

Pekerjaan : PT. NPN/Security

Alamat : Gg. Guna Jaya

Pada tanggal 07 Juni 2017 benar telah mendampingi Istri berobat di UPT. Puskesmas Sangatta
Utara atas nama (Ny. Hasrida H. Yamumali).

Demikian surat keterangan ini dibuat atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Sangatta, 07 Juni 2017

Dokter yang menerangkan

dr. Jeltie Maryanti

NIP. 19850116 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT.PUSKESMAS SANGATTA UTARA
Jl. Cut Nyak Dien No.01 Sangatta, Telp : (0549) 2029778 email: pkmsangattautara@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.440 / /TU-PKM.SU/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter di UPT. Puskesmas Sangatta Utara. Dengan ini
menerangkan saudari tersebut dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Pada tanggal benar telah mendampingi Anak/Istri berobat di UPT. Puskesmas Sangatta
Utara atas nama

Demikian surat keterangan ini dibuat atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Sangatta,
Dokter yang menerangkan

dr. Jeltie Maryanti

NIP. 19850116 201412 1 001