POLIKLINIK IBNU SINA

Pusat : Jl. A. Yani No. 252 Muara Rapak Balikpapan

Telp. 0542 - 427811 Fax. 0542 – 417739
Cabang 1 : Jl. Marsma R. Iswahyudi RT. 106 No. 4 Sepinggan Balikpapan
Telp. 0542 - 7209415, 7209414
Cabang 2 : Jl. Soekarno Hatta KM 7 Balikpapan
E-mail : Ibnusinabpp@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 014/SKS-IS/SPG/X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. YUSTITIA KARTIKA N. Dokter pada POLIKLINIK IBNU SINA di Balikpapan
Kalimantan Timur, dengan ini menerangkan bahwa tanggal 17 Oktober 2018, telah melakukan pemeriksaan
kesehatan terhadap :

Nama : DIMAS ADITYA HANANDITO

Tempat & Tanggal Lahir : DKI Jakarta, 25 Juni 1992
Alamat : Jl. Gamelan No. 20 RT. 005 Photo

Keterangan Pemeriksaan : TB : 168 cm Tekanan Darah : 90/60 mmHg

BB : 60 kg Jantung / Paru : dbn
Buta Warna : Normal / Tidak Normal

Memenuhi Syarat
Tidak Memenuhi Syarat

Dengan hasil pemeriksaan :

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan sebagai persyaratan :

MASUK SITE

Balikpapan, 17 Oktober 2018

Dokter Pemeriksa,

(dr. YUSTITIA KARTIKA N.)