CEK LIST PERMOHONAN MODUL APLIKASI

IMPOR

ADA TIDAK
NO KELENGKAPAN ADA
ASLI COPY
1 Fotokopi NIK dan/atau NIB x
2 Surat pernyataan Peserta PDE Internet (wajib asli) dan x
bermaterai

Yang Menyerahkan,

Nama / Telp. : DARIUS / 0811217633

Perusahaan : PT. ASIAGEM INC INDONESIA

Tanggal : 27 APRIL 2021

Jam : ………………………………………………..

Keterangan :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

TANDA TERIMA

Yang Menerima,

Nama : …………………………………….

Seksi : …………………………………….

Tanggal : …………………………………….

Jam : …………………………………….

Perihal : …………………………………….

Paraf : …………………………………….