PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CIBUNGBULANG
DESA SITU ILIR
Alamat: Jln. KH Abdul Hamid Km 03 Desa Situ Ilir Kec. Cibungbulang Kab. Bogor 16630

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 503 / / VIII / 2020

Dengan memperhatikan permohonan dari sdr. WILLIANTO HUSADA bertindak untuk dan atas
nama PT. INDOMOBIL PRIMA ENERGI (POM MINI) Tanggal 03 Agustus 2020, perihal
permohonan Surat Keterangan Domisili Usaha. Dengan ini Kepala Desa Situ Ilir Kecamatan
Cibungbulang Kabupaten Bogor, menerangkan bahwa :
Nama : WILLIANTO HUSADA
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 23 Oktober 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
No. KTP : 3173052310630007
Alamat : Jl. Taman Surya Blok V/7 RT 004 RW 005
Kel. Kedoya Utara Kec. Kebon Jeruk – Jakarta Utara

Pada saat ini benar sebagai pimpinan perusahaan sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan/Usaha : PT. INDOMOBIL PRIMA ENERGI
Jenis Usaha : POM Mini dan SPARE PART Kendaraan Bermotor
Status Usaha : Sedang
Penanggung Jawab : WILLIANTO HUSADA
Status Bangunan : Sewa
Jumlah Karyawan : 2 (Dua)
Alamat Usaha : Kp. Bantar Karet RT 002 RW 004 Desa Situ Ilir
Kec. Cibungbulang Kab. Bogor

Selanjutnya kepada pemohon untuk mentaati ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Pemohon agar melengkapi perizinan usaha sesuai dengan ketentuan yang berlaku
melalui Dinas/ instansi terkait sesuai jenis usaha.
2. Pemohon agar menghormati dan menghargai lingkungan sekitartempat usaha dengan
berpartisipasi aktif dalam kegiatan social kemasyarakatan, dll.
3. Pemohon agar menyelesaikan secara musyawarah mufakat apabila terjadi
persengketaan/ permasalahan yang berkenaan dengan lingkungan sekitar karena
keberadaan tempat usaha.
4. Pemohon agar ikut memelihara kelestarian lingkungan sekitar tempat usaha.
5. Pemohon tidak melakukan kegiatan usaha sebelum melengkapi perizinan sesuai
ketentuan.
6. Surat Keterangan Domisili Usaha ini bukan merupakan izin, melainkan surat keterangan
berdirinya lokasi usaha yang bersangkutan, apabila dikemudian hari usaha tersebut
dinyatakan melanggar ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
maka surat keterangan ini akan batal dengan sendirinya.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai keperluan
persyaratan lebih lanjut kepada pihak yang terkait.

Tercatat
No. Register : 503 / / VIII /2020
Tanggal : 04 Agustus 2020
Berlaku s/d : 04 Agustus 2021

Situ Ilir, 04 Agustus 2020

KEPALA DESA SITU ILIR

S U B H A N, S.IP