PEMERINTAH KOTA BEKASI

KECAMATAN BEKASI SELATAN

Alamat : Jl. Pulo Ribung No. 2 Rt.11/13 Telp. 021-8200295
KODE POS 17148

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 310/ 045 -Kec.BS

Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Bekasi Selatan Kota Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : VINITA AYU ELFIANI

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 07 – 06 – 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK 3201074706890003
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Dalang I No. 149 RT.002 RW.004 Kelurahan Bojong Rawalumbu,
Kecamatan Rawalumbu, Kota Bekasi

Bahwa benar nama tersebut diatas pada saat ini membuka/mempunyai usaha/perusahaan sebagaimana
tersebut dibawah ini :

Nama Usaha : “SECOND THRIFT STORE”

Jenis Usaha : Perdagangan
Alamat Usaha : Jl. Letda Buhari Kp. Dua Ratus 3 RT 005 RW 003 Kelurahan
Margajaya, Kecamatan Bekasi Selatan, Kota Bekasi
Akta Pendirian Usaha : Notaris :-
Jumlah Karyawan : 1 (satu) orang
Penangung Jawab Usaha : VINITA AYU ELFIANI

Ketentuan-ketentuan yang wajib dipenuhi :

1. Pemohon wajib menyelesaikan izin-izin yang diatur oleh pemerintah Kota Bekasi.
2. Pemohon wajib memelihara Ketertiban Kebersihan Keindahan lingkungan sekitarnya.
3. Dalam hal melakukan upaya pengawasan dan pengendalian atau monitoring tempat usaha dan atau kegiatan
usaha diwilayah, maka pelaku usaha diwajibkan melaporkan kelanjutan kegiatan usaha setiap tahun dalam
bentuk surat pemberitahuan resmi dari pelaku usaha (Perorangan/CV/PT/Badan) Kepada Camat setempat
dengan tembusan Lurah setempat, dengan melampirkan fotocopy SKDU dimaksud.
4. Apabila pelaku usaha tidak melakukan pelaporan tempat usaha dan atau kegiatan usahanya setiap tahun,
maka SKDU yang telah di terbitkan oleh Camat setempat dianggap gugur atau tidak berlaku lagi.
5. Bersedia apabila sewaktu-waktu dilakukan pengecekan oleh petugas/instansi terkait sesuai dengan surat tugas
dan informasi yang dibutuhkan.
6. Pemohon/pemilik usaha dilarang merubah kegiatan usaha tanpa sepengetahuan dan izin Pemerintah Kota
Bekasi.
7. Apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan dan perubahan usaha yang menyebabkan terjadinya gugatan
atau tuntutan dari pihak lain, maka segala resiko menjadi tanggung jawab pemohon dan Surat Keterangan
Domisili Usaha ini dapat dicabut serta gugur dengan sendirinya.

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Dibuat di : Bekasi Selatan

Pada Tanggal : 05 Februari 2024
CAMAT BEKASI SELATAN

ASHARI, ST., MM
Pembina TK 1
NIP. 19610323198303 2 017