SURAT KUASA

Saya / Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SAMSURI
Pekerjaan :
Wiraswasta
NIK : 3275072103830022
Tempat/Tgl Lahir : Sampang, 21 Maret 1983
Alamat : Kp. Cisalak, RT 002, RW 004, Kelurahan Sumur Batu,
Kecamatan Bantargebang, Kota Bekasi, Provinsi Jawa Barat
NPWP : 936184126432000

2. Nama : SAMSIRI
Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia
(TNI) NIK : 33275070608640002
Tempat/Tgl Lahir : Boyolali, 06 Agustus 1964
Alamat : Kp. Cisalak Jalan Caringin, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 004,
Kelurahan Sumur Batu, Kecamatan Bantargebang, Kota Bekasi,
Provinsi Jawa Barat
NPWP : 482810348432000

Selaku Pemegang Saham dan selaku Direktur dan Komisaris dalam PT SAM SAM HAQIQI
yang berkedudukan di KOTA BEKASI.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini Saya/Kami memberi kuasa kepada

: Nama : MUSTOFA S.H., M.Kn

Jabatan : Notaris
Alamat : Green Duta Residences B-6, JL. Rawa Pisang
RT.002, RW.002, Kel. Sumberjaya, Kec. Tambun
Selatan, Kabupaten Bekasi, Jawa Barat

Untuk dan atas nama Saya/Kami untuk menyampaikan informasi Pemilik Manfaat kepada
Instansi Berwenang dalam hal Korporasi belum menetapkan Pemilik Manfaat (sesuai dengan
ketentuan pasal 19 ayat (1) huruf b, Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 13 Tahun
2018).

Demikianlah surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bekasi, 2023
Pemberi Kuasa Penerima kuasa

Materai 10.000

SAMSURI SAMSIRI MUSTOFA S.H., M.Kn