SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Pada hari ini Selasa tanggal 19 September 2023, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : PURWATI
Alamat : Dusun Sumber Rahayu, RT/RW : 005/002, Desa : Sumber Rejo
Kec. Batanghari, Kab. Lampung Timur
No. KTP : 18070643003690001

2. Nama : SETITI ERNAWATI

Alamat : Dusun Sumber Rahayu, RT/RW : 005/002, Desa : Sumber Rejo,
Kec. Batanghari, Kab. Lampung Timur
No. KTP : 1807065207810003

3. Nama : DWI ANGGARWATI

Alamat : Dusun Muji Rahayu, RT/RW: 007/003, Desa : Sumber Rejo
Kec. Batanghari, Kab. Lampung Timur
No. KTP : 1807067004870001

Dengan ini mnyatakan bahwa kami adalah ahli waris dari

- Rekening : 5698-01-010215-53-8

- Atas Nama : WAKIR

- Bank : 5698 Unit Batanghari Metro

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta penuh rasa tanggung jawab dan dapat kami pertanggung jawabkan
sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat,
tuntutan dan gugatan yang timbul dikemudian hari.

Sumberrejo, 19 September 2023

YangMembuat Pernyataan

1. PURWATI ( )

2. SETITI ERNAWATI ( )

3. DWI ANGGARWATI ( )

SURAT KUASA AHLI WARIS

Pada hari ini Selasa tanggal 19 September 2023, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : PURWATI
Alamat : Dusun Sumber Rahayu, RT/RW : 005/002, Desa : Sumber Rejo
Kec. Batanghari, Kab. Lampung Timur
No. KTP : 18070643003690001

2. Nama : SETITI ERNAWATI

Alamat : Dusun Sumber Rahayu, RT/RW : 005/002, Desa : Sumber Rejo,
Kec. Batanghari, Kab. Lampung Timur
No. KTP : 1807065207810003

3. Nama : DWI ANGGARWATI

Alamat : Dusun Muji Rahayu, RT/RW: 007/003, Desa : Sumber Rejo
Kec. Batanghari, Kab. Lampung Timur
No. KTP : 1807067004870001

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah benar –benar ahli waris dari :

Nama : WAKIRMAN
Rekening : 5698-01-010215-53-8
Bank : 5698 Unit Batanghari Metro

Yang telah meninggal dunia pada :

- Hari/Tanggal : Senin, 18 September 2023

- Di : Dusun Sumber Rahayu, RT/RW : 005/002, Desa : Sumber Rejo
Kec. Batanghari, Kab. Lampung Timur

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : DWI ANGGARWATI

Alamat : Dusun Muji Rahayu, RT/RW: 007/003, Desa : Sumber Rejo
Kec. Batanghari, Kab. Lampung Timur
No. KTP : 1807067004870001

Untuk melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut: menandatangani, mencairkan, memindah

bukukan, menerima uang hasil pencairan rekening tersebut diatas dan hal-hal lainnya yang di
perlukan sehubungan dengan pencairan rekening tersebut diatas.

Demikianlah Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, serta penuh rasa tanggung jawab dan dapat dipertanggung jawabkan sepenuhnya
dengan membebaskan PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat, tuntutan
dan gugatan yang mungkin timbul di kemudian hari.
 Putra Rumbia, 17 September 2021

Penerima Kuasa

1. PURWATI ( )

2. SETITI ERNAWATI ( )

3. DWI ANGGARWATI ( )

Mengetahui,

Camat/kepala Kecamatan Lurah/Kepala Kelurahan

…………………………………. ……………………………….