PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jl. Syarnubi Rt.08 Kel.Wijaya Pura Kec.Jambi Selatan Kota Jambi Telp.0741-3062848

Jambi 26 Februari 2023

Lampiran : -

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga
Kota Jambi

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Dengan hormat saya,

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ferry Ardiansyah S.kom
Pangkat : Penata Muda TK.I/ III.b
Jabatan : Administarasi Umum

Bermaksud mengajukan Permohonan cuti tahunan selama 5 hari dari 6 Maret 2023 s.d 10
Maret 2023 .Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan.wajib menyerahkan pekerjaan kepada Atasan
Langsung atau Pejabat lain yang ditunjuk.

b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada Atasan
Langsung dan Bekerja kembali sebagaimana biasanya.

Demikian surat cuti tahunan ini saya buat. Atas perhatian Bapak/Ibu saya sampaikan
terima kasih.

Hormat saya
Dinas pemuda dan Olahraga
(DISPORA)

Ferry Ardiansyah, S.kom

NIP :20050112 202306 1 011

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Walikota Jambi
Cq. Kepala BKPSDMD Kota Jambi.
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Syarnubi Rt.08 Kel.Wijaya Pura Kec.Jambi Selatan Kota Jambi Telp.0741-3062848

SURAT CUTI TAHUNAN

Nomor : Peg.11.01/ /Dispora/2023

1. Dasar : 1. Permohonan dari pegawai yang bersangkutan tanggal 8 Februari

2023 Perihal Izin Cuti Tahunan.

2. PP No.11 Tahun 2017 Pasal 311 -315 tentang Cuti Tahunan.

2. Diberikan Cuti Tahunan 2022 kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Ferry Ardiansyah, S.kom

NIP : 20050112 202306 1 011
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/ III.b
Jabatan : Administarasi Umum

Selama Lima (5) Hari kerja pada tanggal 6 Maret 2023 s.d 10 Maret 2023 dengan
ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan.wajib menyerahkan pekerjaan kepada

Atasan Langsung atau Pejabat lain yang ditunjuk.

b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada Atasan
Langsung dan Bekerja kembali sebagaimana biasanya.

3. Demikianlah Surat Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jambi, 28 Februari 2023

KEPALA DINAS

Ir. MONCAR WIDARYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19650926 199903 1 001

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Walikota Jambi
Cq. Kepala BKPSDMD Kota Jambi.
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Syarnubi Rt.08 Kel.Wijaya Pura Kec.Jambi Selatan Kota Jambi Telp.0741-3062848

Jambi 4 Juni 2023

Lampiran : -

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga
Kota Jambi

Perihal : Permohonan Cuti Sakit

Dengan hormat saya,

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ferry Ardiansyah S.kom
Pangkat : Penata Muda TK.I/ III.b
Jabatan : Administarasi Umum

Bermaksud mengajukan cuti sakit selama 3 hari pada tanggal 5 Juni 2023 sampai 7 Juni
2023 dikarenakan sedang melakukan Rawat jalan untuk pemulihan dari sakit. Saya
akan kembali bekerja pada tanggal 8 Juni 2023. Bersama surat ini, saya lampirkan surat
keterangan dokter mengenai kondisi saya.

Demikian surat cuti sakit ini saya buat dengan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya,
saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Dinas pemuda dan Olahraga
(DISPORA)

Ferry Ardiansyah, S.kom

NIP :20050112 202306 1 011

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Walikota Jambi
Cq. Kepala BKPSDMD Kota Jambi.
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Syarnubi Rt.08 Kel.Wijaya Pura Kec.Jambi Selatan Kota Jambi Telp.0741-3062848

SURAT CUTI SAKIT

Nomor : Peg.11.01/ /Dispora/2023

Kepada Yth,
Saudara Ferry Ardiansyah

Perihal : Persetujuan Surat Cuti Sakit

Dengan hormat,
Berdasarkan surat permohonan persetujuan cuti sakit yang saudari ajukan pada tanggal 4
Juni 2023. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ir.Moncar Widaryanto
Jabatan : Kepala Dinas
Pangkat :
Dengan ini kami menyatakan menyetujui atas surat permohonan yang anda buat.

Demikian surat persetujuan cuti sakit ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jambi, 5 Juni 2023

KEPALA DINAS

Ir. MONCAR WIDARYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19650926 199903 1 001

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Walikota Jambi
Cq. Kepala BKPSDMD Kota Jambi.
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Syarnubi Rt.08 Kel.Wijaya Pura Kec.Jambi Selatan Kota Jambi Telp.0741-3062848

Jambi 5 Oktober 2023

Lampiran : -

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga
Kota Jambi

Perihal : Permohonan Cuti Ibadah Umroh

Dengan hormat saya,

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ferry Ardiansyah S.kom
Pangkat : Penata Muda TK.I/ III.b
Jabatan : Administarasi Umum

Bermaksud mengajukan cuti Ibadah Umroh selama 15 hari pada tanggal 11 Oktober 2023
sampai 22 Oktober 2023 dikarenakan sedang menunaikan ibadah umroh.

Demikian surat cuti sakit ini saya buat dengan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya,
saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Dinas pemuda dan Olahraga
(DISPORA)

Ferry Ardiansyah, S.kom

NIP :20050112 202306 1 011

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Walikota Jambi
Cq. Kepala BKPSDMD Kota Jambi.
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Syarnubi Rt.08 Kel.Wijaya Pura Kec.Jambi Selatan Kota Jambi Telp.0741-3062848

SURAT CUTI IBADAH

Nomor : Peg.11.01/ /Dispora/2023

Kepada Yth,
Saudara Ferry Ardiansyah

Perihal : Persetujuan Surat Cuti Ibadah Umroh

Dengan hormat,
Berdasarkan surat permohonan persetujuan cuti sakit yang saudari ajukan pada tanggal 5
Oktober 2023. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ir.Moncar Widaryanto
Jabatan : Kepala Dinas
Pangkat :
Dengan ini kami menyatakan menyetujui atas surat permohonan yang anda buat.

Demikian surat persetujuan cuti sakit ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jambi, 7 Oktober 2023

KEPALA DINAS

Ir. MONCAR WIDARYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19650926 199903 1 001

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Walikota Jambi
Cq. Kepala BKPSDMD Kota Jambi.
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip.
 Jambi,08 Agustus 2024

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pemuda dan olahraga
Kota Jambi

Perihal: surat permohonan izin nikah

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ferry Ardiansyah S.kom
Nik : 157103120050121
Divinisi Kerja : Administrasi Umum
Tempat tanggal lahir : Jambi,12 Januari 2000
Agama : Islam
Alamat : JI.Singosari RT.25 Kel.talang banjar Kec.Jambi Timur
Status : Perjaka

Bermaksud mengajukan permohonan izin menikah dengan:

Nama : Aisyah Nabilah
Tempat tanggal lahir : Jambi,25 April 2001
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan Kartika rt.02 Kel.payo selincah Kec.jambi timur
Status : Perawan

Pernikahan tersebut insyallah akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Minggu, 27 Agustus 2024
Tempat : Mesjid Al-Iklhas, Jl.Kartika rt.02 kel.payo selincah kota jambi

Bersama surat ini pula kami lampirkan surat surat yang diperlukan sebagai persyaratan administrasi untuk
izin menikah

Demikian atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

Mengetahui Hormat Kami

Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Adminitrasi Umum
(DISPORA) Kota Jambi

Ir.Moncar Widaryanto Ferry Ardiansyah S.kom

NIP: 19650926 199903 1 001 NIP:20050112 202306 1 011
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jl. Syarnubi Rt.08 Kel.Wijaya Pura Kec.Jambi Selatan Kota Jambi Telp.0741-3062848

SURAT MENIKAH
Nomor : Peg.11.01/ /Dispora/2024

Lampiran :-

Kepada Yth,
Saudara Ferry Ardiansyah
Di Tempat

Perihal : Persetujuan Surat izin Menikah

Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat permohonan surat cuti menikah saudari pada tanggal 27 Agustus 2024,
Saya yang bertanda tanggan di bawah ini:
Nama : Ir.Moncar Widaryanto
Jabatan :
Pangkat :

Menerangkan bahwa:
Nama : Ferry Ardiansyah S.kom
Pangkat : Penata Muda TK.I/ III.b
Jabatan : Adminitrasi Umum
Dengan ini kami setuju memberikan izin untuk tidak masuk bekerja dari tanggal 27 Agustus sampai 31
Agustus 2024.

Demikian surat balasan ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi,10 Agustus 2024

KEPALA DINAS

Ir. MONCAR WIDARYANTO

Pembina Utama Muda
NIP. 19650926 199903 1 001