Silumboyah, Juli 2023

Kepada
Yth. Camat Siempat Nempu Hulu
di –
Silumboyah

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

DATA PEGAWAI
Nama Mely P Siburian NIP 19811224 201001 2 021
Jabatan Kasubbag.Proglap Masa Kerja 13 Tahun
Unit Kerja Kantor Kecamatan Siempat Nempu Hulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menyelesaikan Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 13 ( hari / bulan / tahun)* Mulai tanggal 28 Juli s/d 15 Agustus

V. CATATAN CUTI ***

CUTI TAHUNAN √ 1. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 2. CUTI SAKIT
N-2 3. CUTI MELAHIRKAN
N-1 4. CUTI KARENA ALASAN PENTING 
N 5. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 0821 – 8327 - 8803
Jln.Tigalingga KM 2 Desa Kalang Kecamatan Hormat Saya
Sidikalang, Kabupaten Dairi

(Mely P Siburian)
NIP. 19811224 201001 2 121

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

CAMAT SIEMPAT NEMPU HULU

KOKO MULIANTO ANGKOT S.AP M.AP

NIP.19811018 200112 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

CAMAT SIEMPAT NEMPU HULU

KOKO MULIANTO ANGKOT S.AP M.AP

NIP.19811018 200112 1 003

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Silumboyah, Juli 2023
Kepada
Yth. Camat Siempat Nempu Hulu
di –
Silumboyah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MELY P SIBURIAN
NIP : 19811224 201001 2 021
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Kasubbag Perencanaan, Program, Pelaporan Dan
Keuangan
Unit Kerja : Kantor Kecamatan Siempat Nempu Hulu

Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya bermohon/mengajukan cuti

tahunan selama 13 hari kerja tahun 2022. Adapun yang menjadi alasan saya
mengajukan cuti ini adalah untuk menyelesaikan urusan keluarga di Kota
Semarang Provinsi Jawa Tengah. Alasan tersebut di atas yang menjadi
pertimbangan saya mengajukan Cuti Tahunan selama 13 hari kerja Tahun 2022.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( MELY P SIBURIAN )
NIP. 19811224 201001 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
KECAMATAN SIEMPAT NEMPU HULU
Jl. Puncak Permai No.01 Silumboyah Kode Pos 22251

IJIN CUTI TAHUNAN

NOMOR :

Dasar : a. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen

Pegawai Negeri Sipil.
b. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 24 Tahun 2017 tentang
Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil

Diberikan Ijin cuti tahunan satu tahun yaitu tahun 2022 kepada yang tersebut di bawah ini:

Nama : MELY P SIBURIAN

NIP : 19811224 201001 2 021
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda /III-a
Jabatan : Kasubbag Perencanaan, Program, Pelaporan Dan
Keuangan
Unit Kerja : Kantor Kecamatan Siempat Nempu Hulu

Selama 13 (tiga belas ) hari kerja , terhitung mulai tanggal 28 Juli 2023 sampai dengan
tanggal 15 Agustus 2023, dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalankan cuti tahunan, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Ijin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Silumboyah
Pada tanggal Juli 2023

CAMAT,

KOKO MULIANTO ANGKAT,S.AP,M.AP

PENATA TK I
NIP.19811018 200112 1 003

Tembusan:
1. Bupati Dairi sebagai laporan;
2. Kepala BKPSDM Kab. Dairi;
3. Inspektur Kab. Dairi;
4. PNS yang bersangkutan.
 Silumboyah, Juli 2023
Kepada
Yth.Camat Siempat Nempu Hulu
di –
Silumboyah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MELY P SIBURIAN
NIP : 19811224 201001 2 021
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata muda / III a
Jabatan : Kasubbag.Proglap
Unit Kerja : Kantor Kecamatan Siempat Nempu Hulu

Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya bermohon/mengajukan cuti dengan

alasan penting. Adapun yang menjadi alasan saya mengajukan cuti ini adalah
bahwa Istri saya dalam waktu dekat akan melahirkan. Sesuai hasil pemeriksaan
medis di Rumah Sakit Daerah Sidikalang, istri saya membutuhkan perawatan yang
intensif pada saat akan melahirkan dan masa nipas. Alasan tersebut di atas yang
menjadi pertimbangan saya mengajukan Cuti dengan alasan penting.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

(KARIMAL AFWI PULUNGAN, S.STP.M,Si)

NIP. 19900122 201010 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
KECAMATAN SIEMPAT NEMPU HULU
JALAN PUNCAK PERMAI No. 1
SILUMBOYAH Kode Pos 22251

IJIN CUTI ALASAN PENTING

NOMOR : 857/

Dasar : a. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen

Pegawai Negeri Sipil.
b. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 24 Tahun 2017 tentang
Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil

Diberikan Ijin cuti dengan alasan penting kepada yang tersebut di bawah ini:

Nama : KARIMAL AFWI PULUNGAN, S.STP.M,Si

NIP : 19900122 201010 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/III-c
Jabatan : Sekretaris Kecamatan
Unit Kerja : Kantor Kecamatan Siempat Nempu Hulu

Selama 16 hari, terhitung mulai tanggal 19 Mei 2021 sampai dengan tanggal 3 Juni 2021,
dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan pekerjaannya

kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Ijin Cuti dengan alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Silumboyah
Pada tanggal Mei 2021

CAMAT,

IIS HAMIDAH UJUNG, S.Sos. M.AP

PEMBINA
NIP. 19790715 200312 2 004

Tembusan:
1. Bupati Dairi sebagai laporan;
2. Kepala BKPSDM Kab. Dairi;
3. Inspektur Kab. Dairi;
4. PNS yang bersangkutan.
 Silumboyah, Mei 2021
Kepada
Yth. Camat Siempat Nempu Hulu
di –
Silumboyah

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

DATA PEGAWAI
Nama Lambok Manalu NIP 19650607 199003 1 003
Jabatan Kepala Desa Masa Kerja 31 Tahun 2 bulan
Unit Kerja Kantor Desa Bakal Julu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti diluar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menyelesaikan urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 10 ( hari / bulan / tahun)* Mulai tanggal 27 Mei 2021 s/d 11 Juni
Kerja 2021

V. CATATAN CUTI ***

CUTI TAHUNAN  2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 2 hari 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 0812-6450-2021
Jln. Raya Rorotan Malaka 4 RT 06 Rw 09 No. 51 Hormat Saya
Kelurahan Rorotan, Kec. Cilincing. Kota Jakarta
Utara Prov. DKI Jakarta
(LAMBOK MANALU)
NIP. 19650607 199003 1 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

CAMAT SIEMPAT NEMPU HULU

IIS HAMIDAH UJUNG, S.Sos.M.AP

NIP. 19790715 200312 2 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

CAMAT SIEMPAT NEMPU HULU

IIS HAMIDAH UJUNG, S.Sos.M.AP

NIP. 19790715 200312 2 004

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
KECAMATAN SIEMPAT NEMPU HULU
JALAN PUNCAK PERMAI No. 1
SILUMBOYAH Kode Pos 22251

IJIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 857/

Dasar : a. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen

Pegawai Negeri Sipil.
b. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 24 Tahun 2017 tentang
Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil

Diberikan Ijin cuti tahunan kepada yang tersebut di bawah ini:

Nama : LAMBOK MANALU

NIP : 19650607 199003 1 003
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata/III-c
Jabatan : Kepala Desa
Unit Kerja : Kantor Desa Bakal Julu, Kecamatan Siempat Nempu Hulu

Selama 10 hari kerja, terhitung mulai tanggal 27 Mei 2021 sampai dengan tanggal 11 Juni
2021, dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Silumboyah
Pada tanggal Mei 2021

CAMAT,

IIS HAMIDAH UJUNG, S.Sos. M.AP

PEMBINA
NIP. 19790715 200312 2 004

Tembusan:
1. Bupati Dairi sebagai laporan;
2. Kepala BKPSDM Kab. Dairi;
3. Inspektur Kab. Dairi;
4. PNS yang bersangkutan.
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
1.
KECAMATAN SIEMPAT
2. NEMPU HULU
DESA BAKAL
3. JULU
JALAN SIDIKALANG
4. – TIGALINGGA KM17
5. Kode Pos 22251

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 090 / / 2021

Dasar : a. Peraturan Daerah Kabupaten Dairi Nomor 8 Tahun 2019 Tentang

Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Dairi Nomor 2 Tahun 2016
tentang Perangkat Desa

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : LAMBOK MANALU

Jabatan : KEPALA DESA

Memerintahkan :

Kepada :

Nama : NARODO MP. HUTASOIT

Jabatan : SEKRETARIS DESA

Untuk : 1. Melaksanakan Tugas sehari-hari Kepala Desa Bakal Julu tanpa

meninggalkan Tugas Pokok dan Fungsinya Sebagai Sekretaris
Desa di Kantor Desa Bakal Julu.
2. Sekretaris Desa melaksanakan tugas yang diberikan ketika masa Cuti
Tahunan Kepala Desa masih berjalan yang dimulai 27 Mei 2021
sampai dengan 11 Juni 2021.
3. Adapun pekerjaan yang tidak menjadi kewenangan Sekretrais Desa
adalah sebagai berikut :
a. Pelayanan Surat Tanah
b. Penerbitan Surat Keputusan Kepala Desa
c. Pelayanan Surat Ahli Waris.
d. Pelayanan lainnya yang menjadi kewenangan penuh Kepala Desa.
4. Sekretaris Desa tetap melakukan koordinasi selama Kepala Desa
menjalankan cuti.
.
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Bakal Julu

Pada tanggal Mei 2021

KEPALA DESA,

LAMBOK MANALU
 Silumboyah, Juli 2021
Kepada
Yth. Camat Siempat Nempu Hulu
di –
Silumboyah

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

DATA PEGAWAI
Nama Budi Darma Sitohang NIP 19670117 198711 1 001
Jabatan Kepala Seksi Perekonomian dan Masa Kerja 33 Tahun 8 bulan
Pembangunan
Unit Kerja Kantor Kecamatan Siempat Nempu Hulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti diluar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menyelesaikan urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 ( hari / bulan / tahun)* Mulai tanggal 26 Juli 2021 s/d 11 Agustus
Kerja 2021

V. CATATAN CUTI ***

CUTI TAHUNAN  2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 0813-7655-0818
Jl. Sidikalang-Tigalingga Dusun I Bakal Julu Hormat Saya
Desa Bakal Julu Kecamatan Siempat Nempu
Hulu
(BUDI DARMA SITOHANG)
NIP. 19670117 198711 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

CAMAT SIEMPAT NEMPU HULU

IIS HAMIDAH UJUNG, S.Sos.M.AP

NIP. 19790715 200312 2 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

CAMAT SIEMPAT NEMPU HULU

IIS HAMIDAH UJUNG, S.Sos.M.AP

NIP. 19790715 200312 2 004

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
KECAMATAN SIEMPAT NEMPU HULU
JALAN PUNCAK PERMAI No. 1
SILUMBOYAH Kode Pos 22251

IJIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 857/

Dasar : a. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen

Pegawai Negeri Sipil.
b. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 24 Tahun 2017 tentang
Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil

Diberikan Ijin cuti tahunan kepada yang tersebut di bawah ini:

Nama : BUDI DARMA SITOHANG

NIP : 19670117 198711 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata TK.I/III-d
Jabatan : Kepala Seksi Perekonomian dan Pembangunan
Unit Kerja : Kantor Kecamatan Siempat Nempu Hulu

Selama 12 hari kerja, terhitung mulai tanggal 26 Juli 2021 sampai dengan tanggal 11 Agustus
2021, dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Ijin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Silumboyah
Pada tanggal Juli 2021

CAMAT,

IIS HAMIDAH UJUNG, S.Sos. M.AP

PEMBINA
NIP. 19790715 200312 2 004

Tembusan:
1. Bupati Dairi sebagai laporan;
2. Kepala BKPSDM Kab. Dairi;
3. Inspektur Kab. Dairi;
4. PNS yang bersangkutan.
 Silumboyah, Pebruari 2022
Kepada
Yth. Camat Siempat Nempu Hulu
di –
Silumboyah

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

DATA PEGAWAI
Nama Darling Br Karo NIP 196803211990092001
Jabatan Kasubbag Perencanaan, Program, Masa Kerja 31 Tahun 6 bulan
Pelaporan Dan Keuangan
Unit Kerja Kantor Kecamatan Siempat Nempu Hulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti diluar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Untuk menyelesaikan urusan keluarga.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 24 ( hari / bulan / tahun)* Mulai tanggal 01 Maret 2022 s/d 04 April 2022
hari kerja

V. CATATAN CUTI ***

CUTI TAHUNAN  1. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 2. CUTI SAKIT
N-2  - Tahun 2021 3. CUTI MELAHIRKAN
N-1  - Tahun 2020 4. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 5. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 0822-9276-6802
Jl. Niangas No.14B, Kel. Nolu Selatan, Kec. Palu Hormat Saya
Selatan Kota Palu Prov. Sulawesi Tengah

(DARLING BR KARO)
NIP. 19680321 199009 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

CAMAT SIEMPAT NEMPU HULU

IIS HAMIDAH UJUNG, S.Sos.M.AP

NIP. 19790715 200312 2 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

CAMAT SIEMPAT NEMPU HULU

IIS HAMIDAH UJUNG, S.Sos.M.AP

NIP. 19790715 200312 2 004

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Silumboyah, Juli 2023
Kepada
Yth. Camat Siempat Nempu Hulu
di –
Silumboyah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP : 19680321 199009 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda TK.I/III-b
Jabatan : Kasubbag Perencanaan, Program, Pelaporan Dan
Keuangan
Unit Kerja : Kantor Kecamatan Siempat Nempu Hulu

Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya bermohon/mengajukan cuti

tahunan selama dua tahun berturut-turut tahun 2020-2021. Adapun yang menjadi
alasan saya mengajukan cuti ini adalah untuk menyelesaikan urusan keluarga di
Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah. Alasan tersebut di atas yang menjadi
pertimbangan saya mengajukan Cuti Tahunan selama 2 Tahun berturut-turut
(Tahun 2020-2021).
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(DARLING BR KARO)
NIP. 19680321 199009 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
KECAMATAN SIEMPAT NEMPU HULU
JALAN PUNCAK PERMAI No. 1
SILUMBOYAH Kode Pos 22251

IJIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 857/

Dasar : a. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen

Pegawai Negeri Sipil.
c. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 24 Tahun 2017 tentang
Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil

Diberikan Ijin cuti tahunan dua tahun berturut-turut yaitu tahun 2020-2021 kepada yang
tersebut di bawah ini:

Nama : DARLING BR KARO

NIP : 19680321 199009 2 001
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda TK.I/III-b
Jabatan : Kasubbag Perencanaan, Program, Pelaporan Dan
Keuangan
Unit Kerja : Kantor Kecamatan Siempat Nempu Hulu

Selama 24 (dua puluh empat) hari kerja , terhitung mulai tanggal 1 Maret 2022 sampai dengan
tanggal 04 April 2022, dengan ketentuan sebagai berikut:

c. Sebelum menjalankan cuti tahunan, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
d. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

Demikian Ijin Cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Silumboyah
Pada tanggal Maret 2022

CAMAT,

IIS HAMIDAH UJUNG, S.Sos. M.AP

PEMBINA
NIP. 19790715 200312 2 004

Tembusan:
5. Bupati Dairi sebagai laporan;
6. Kepala BKPSDM Kab. Dairi;
7. Inspektur Kab. Dairi;
8. PNS yang bersangkutan.
 Silumboyah, Januari 2023
Kepada
Yth. Camat Siempat Nempu Hulu
di –
Silumboyah

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

DATA PEGAWAI
Nama Darwin Pinem NIP 196803182007011021
Jabatan Pengadminstrasi Pemerintahan Masa Kerja 16 Tahun 00 bulan
Unit Kerja Kantor Kecamatan Siempat Nempu Hulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

3. Cuti Tahunan  4. Cuti Besar
5. Cuti Sakit 6. Cuti Melahirkan
7. Cuti Karena Alasan penting 8. Cuti diluar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Untuk melakukan perobatan karena sakit.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 24 ( hari / bulan / tahun)* Mulai tanggal 09 Januari s/d 09 Pebruari
hari kerja 2023 2023

V. CATATAN CUTI ***

CUTI TAHUNAN  6. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 7. CUTI SAKIT
N-2  - Tahun 2023 8. CUTI MELAHIRKAN
N-1  - Tahun 2022 9. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 10. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 0812-6293-3199
Jl. Dusun I Desa Sipoltong Kec. Siempat Nempu Hormat Saya
Hulu

(DARWIN PINEM)
NIP. 196803182007011021

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

CAMAT SIEMPAT NEMPU HULU

KOKO MULIANTO ANGKAT, S.AP.M.AP

NIP. 19811018 200112 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*

CAMAT SIEMPAT NEMPU HULU

KOKO MULIANTO ANGKAT, S.AP.M.AP

NIP. 19811018 200112 1 003

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Silumboyah, Januari 2023
Kepada
Yth. Camat Siempat Nempu Hulu
di –
Silumboyah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARWIN PINWM
NIP : 196803182007011021
Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur Muda TK.I/II-b
Jabatan : Pengadministrasi Pemerintahan
Unit Kerja : Kantor Kecamatan Siempat Nempu Hulu

Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya bermohon/mengajukan cuti

tahunan selama dua tahun berturut-turut tahun 2022-2023. Adapun yang menjadi
alasan saya mengajukan cuti ini adalah untuk melakukan perobatan karena
keadaan saya saat ini masih sakit. Alasan tersebut di atas yang menjadi
pertimbangan saya mengajukan Cuti Tahunan selama 2 Tahun berturut-turut
(Tahun 2022-2023).
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

DARWIN PINEM
NIP. 196803182007011021
 Silumboyah, Mei 2023
Kepada
Yth. Camat Siempat Nempu Hulu
di –
Silumboyah

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

DATA PEGAWAI
Nama Budi Darma Sitohang NIP 19670117 198711 1 001
Jabatan Kepala Seksi Perekonomian dan Masa Kerja 35 Tahun 6 bulan
Pembangunan
Unit Kerja Kantor Kecamatan Siempat Nempu Hulu

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti diluar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Untuk melakukan perobatan karena sakit.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 ( hari / bulan / tahun)* Mulai tanggal 22 Mei 2023 s/d 7 Juni 2023
Kerja

V. CATATAN CUTI ***

CUTI TAHUNAN  7. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 8. CUTI SAKIT
N-2 - - 9. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 2023 10. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - - 11. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 0813-7655-0818
Jl. Sidikalang-Tigalingga Dusun I Bakal Julu Hormat Saya
Desa Bakal Julu Kecamatan Siempat Nempu
Hulu
(BUDI DARMA SITOHANG)
NIP. 19670117 198711 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI****
****

CAMAT SIEMPAT NEMPU HULU

KOKO MULIANTO ANGKAT,S.AP.M.AP

NIP. 19811018 200112 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI****
****

CAMAT SIEMPAT NEMPU HULU

KOKO MULIANTO ANGKAT,S.AP.M.AP

NIP. 19811018 200112 1 003

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Silumboyah, Mei 2023
Kepada
Yth. Camat Siempat Nempu Hulu
di –
Silumboyah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BUDI DARMA SITOHANG
NIP : 19670117 198711 1 001
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata TK.I/III-d
Jabatan : Kepala Seksi Perekonomian dan Pembangunan
Unit Kerja : Kantor Kecamatan Siempat Nempu Hulu

Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya bermohon/mengajukan cuti

tahunan tahun 2023. Adapun yang menjadi alasan saya mengajukan cuti ini adalah
untuk melakukan perobatan karena keadaan saya saat ini masih sakit. Alasan
tersebut di atas yang menjadi pertimbangan saya mengajukan Cuti Tahunan.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(BUDI DARMA SITOHANG)

NIP. 19670117 198711 1 001