Bengkulu, 22 September 2023

Kepada
Yth Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM
. Kabupaten Bengkulu Tengah
di -
KarangTinggi

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Abdullah Azzam Rabbani, S.I.Kom NIP 19930411 2019031 001
Jabatan Analis Humas Masa Kerja 4 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja Bagian Protokol dan Komunikasi Pimpinan Sekretariat Daerah Kabupaten Bengkulu Tengah
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti diluar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Menghadiri Acara Keluarga di Kota Jakarta
IV. LAMANYA CUTI
Selama 7 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 25 September 2023 s/d 3 September 2023
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI SAKIT 1. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 2. CUTI SAKIT
N-2 3. CUTI MELAHIRKAN
N-1 4. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 5. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Tebet, Jakarta Selatan. Telp 082279517145
HormatSaya,

ABDULLAH AZZAM RABBANI, S.I.KOM

NIP. 19930411 201903 1 001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KASUBBAG
DOKUMENTASI PIMPINAN

WINDHA WULANDARY, S.SOS, M.I.KOM

NIP.19860427 201503 2 001
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENGEMBANGAN SDM

APILESLIPI, S.Kom.,M.Si.
NIP.19750618 200212 1 004
Catatan:
* Coret yang tidakperlu
** Pilihsalahsatudenganmemberitandacentang (√)
*** diisiolehpejabat yang menanganibidangkepegawaiansebelum PNS mengajukancuti
N-2 = SisaCuti 2 TahunSebelumnya
N-1 = SisaCuti 1 TahunSebelumnya
N = CutiTahunberjalan
 Bengkulu, 22 September 2023

Kepada
Yth. Kepala BKPSDM
Kabupaten Bengkulu Tengah

Di
Karang Tinggi

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Abdullah Azzam Rabbani, S.I.Kom
NIP : 19930411 201903 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I/ III.b
Jabatan : Analis Protokol
Satuan organisasi : Bagian Protokol dan Komunikasi Pimpinan Sekretariat Daerah

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 7 (Tujuh) hari, terhitung mulai tanggal 25
April dan 3 September 2023.

Demikianlah permohonan ini dibuat, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Abdullah Azzam Rabbani S.I.Kom

NIP. 19930411 201903 1 001