Lampiran I Surat Edaran Nomor : KP.100.3.4.

2/ 3465 /BKPSDM/2023
Bengkayang, 31 Juli 2023
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bengkayang
Di -
BENGKAYANG
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
NOMOR :800.1.11.4 / 216 / PKMSR / 2023

I. DATA PEGAWAI
Nama Yakub Akai, A.Md. Kep NIP 19871231 201402 1 004
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 10 tahun 02 bulan
Unit Kerja Puskesmas Sungai Raya

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Istri Melahirkan.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 11 September 2023 s/d 23 September 2023

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Dsn. Noyan, RT : 002 / RW : 002 Hormat Saya,

Ds. Noyan, Kec. Noyan.
Kabupaten Sanggau.
YAKUB AKAI, A.Md. Kep
HP / WA : 081352443313 / 082253678405 NIP. 19871231 201402 1 004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

ACHMAD EFFENDY HARAHAP, SKM

NIP. 19661230 199303 1 008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI ***

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

ROSALINA NUNGKAT, SKM, M.KM

NIP. 19661024 200312 2 002
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya