PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOYAN
Jl. Bonuo Mawa No.2, Kecamatan Noyan Kode Pos 78554
Halo Puskesmas +62823-5136-6399
Email : pkmnoyan@gmail.com

Kepada :

Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Kab.Sanggau,
di-
SANGGAU.

SURAT – PENGANTAR
NO :800 / 256 / DINKES-A

No Jenis Banyaknya Keterangan

1 Permohonan Cuti Tahunan atas nama 1 (Satu ) Dikirim dengan hormat untuk dapat
SUYANTI,A.Md.Keb / NIP. 19831125 201704 2 005 Berkas. diketahui serta dipergunakan
pada Puskesmas Noyan Kec.Noyan. seperlunya.

Noyan, 17 Mei 2023

Kepala Puskesmas Noyan,

SIRON,A.Md.Kep
NIP.19730615 200003 1 006

TEMBUSAN : Disampaikan Kepada :

1. Sdri. Eka Irmaniar, A.Md, Keb, Di-NOYAN.

2. SdrI. Yang bersangkutan.
3. ------------- Arsip ,-----------------------------------

ANAK LAMPIRAN 1.b

 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Noyan, 17 Mei 2023

Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau
di-
Sanggau

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama SUYANTI,A.Md.Keb NIP 19831125 201704 2 005
Jabatan Staf Puskesmas Masa Kerja 16 thn 4 bln
Unit Kerja Puskesmas Noyan Pangkat/Gol Penata Muda III/a

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Acara Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 24 Hari/Bulan/Tahun * Mulai Tanggal 03 Juli 2023 s/d 07 Agustus 2023

V. CATATAN CUTI ***

1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 √ 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telepon Hormat Saya,
Gg. Pembangunan Balai Karangan II 081345924597

(SUYANTI,A.Md.Keb)
NIP. 19831125 201704 2 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
√ Ka Sub Bag Tata Usaha,

HALILUDIN.A
NIP.19670615 198703 1 007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** Kepala Puskesmas Noyan,
√

SIRON,A.Md.Kep
NIP. 19850818 200902 2 009

Catatan :
*Coret yang tidak Perlu
**Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
***diberi tanda centang (√ ) dan alasannya
N = Cuti Tahunan berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOYAN
Jl. Bonuo Mawa No.2, Kecamatan Noyan Kode Pos 78554
Halo Puskesmas +62823-5136-6399
Email : pkmnoyan@gmail.com

SURAT – PENUNJUKAN
Nomor : 257 / SP / 2023

Untuk kelancaran tugas-tugas rutin di Puskesmas Noyan selama Sdri. SUYANTI,A.Md.Keb menjalankan
Cuti Tahunan untuk Tahun 2021-2023 maka dengan ini kami menunjuk :

Nama : Eka Irmaniar,A.Md.Keb

NIP : 19911012 202012 2 018

Pangkat / Golongan : Pengatur / IIc

Jabatan : Bidan

Unit Organisasi : Puskesmas Noyan

Untuk menggantikan Sdri. . SUYANTI,A.Md.Keb, selama menjalankan Cuti Tahunan dari Tgl 03 Juli 2023
s.d 07 Agustus 2023.

Demikian Surat Penunjukan ini kami buat untuk diketahui serta dipergunakan seperlunya.

Noyan, 17 Mei 2023

MENGETAHUI : Petugas yang ditunjuk,

Kepala Puskesmas Noyan,

SIRON,A.Md.Kep Eka Irmaniar,A.Md.Keb

NIP. 19730615 200003 1 006 NIP.19911012 202012 2 018