Serang, 6 Mei 2021

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Serang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ELMA AYU ADHA, S.STP. NIP 19960428 201708 2 001
Jabatan Pelaksana Masa Kerja 3 Tahun 9 Bulan
Unit Kerja Bidang Bangrir BKPSDM

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menghadiri Pernikahan Saudara Kandung

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 8 Hari MULAI TANGGAL 18 Mei 2021 S.d. 28 Mei 2021

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
N. 2 4. CUTI MELAHIRKAN
N. 1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kab. Mempawah, Kalimantan Barat. TELPON 082317100583
Hormat Saya,

ELMA AYU ADHA, S.STP.

NIP . 19960428 201708 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Sub Bidang Promosi dan Mutasi Jabatan,

HANANG HURI HANDOKO, S.IP.

NIP. 19740505 200502 1 002
VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan

Sumber Daya Manusia,

Drs. H. MOHAMAD ISHAK ABDUL RAUP, M.Si.

NIP. 19710907 199202 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya