PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Alamat: Kompleks Kantor Gubernur Sulawesi Barat Gedung Utama
Jl. H.A. Abd. Malik Pattana Endeng No. Rangas Mamuju 91512 Telp./Fax.(0426) 2325265

Mamuju, 23 Mei 2022

Kepada
Yth. Kepala BKD Prov. Sulawesi Barat

di
Mamuju

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : ANI HAMDAYANI Nip ; 19830106 200801 2 009
Jabatan : STAF Masa Kerja ; 14 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan Ibadah Haji

IV. LAMANYA CUTI

Selama mulai tanggal 20 Juni 2022 s/d 01 Agustus 2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

NOMOR TELPON : 0853 4070 7040 Hormat saya,

AHI HAMDAYANI
NIP. 19830106 200801 2 009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DI TANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

SUHAMTA, SH., M.A.P

NIP. 19720719 200902 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DI TANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

H. ZULKIFLI MANGGAZALI, SE., M.Si

NIP. 19661231 199003 1 144