Gerung, 26 April 2023

Kepada
Yth. Kepala BPKAD Lombok Barat
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MESARA EVAYANTI NIP 19851231 201001 2 005
Jabatan Pengolah Data Perencanaan Penganggaran Masa Kerja
Unit Kerja Bidang Anggaran
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar V
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melahirkan
IV. LAMANYA CUTI
Selama 1 (hari kerja/bln/thn)* mulai tanggal 1 Mei 2023 s.d. 31 Mei 2023
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI : Perumahan Bukit Menok, Lingkungan Reyan
Gerung Selatan, Kec. Gerung, Kab. Lombok Barat.
TELP. 081909115495
Hormat saya,

(Mesara Evayanti)
NIP 19851231 201001 2 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN* TIDAK DISETUJUI****
***

Kasubbid Perencanaan Anggaran

Hesti Eka Novianti, S.STP, MM

NIP. 199111092012062001
VIII. KEPUTUSAN YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN* TIDAK DISETUJUI****
***

Kabid Anggaran

I Agus Wirawan Satra, S.STP, M.Si

NIP. 198309292002121001
Catatan
* Coret yang tidak perlu N = Cuti tahun berjalan
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ) N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
**** diberi tanda centang dan alasannya
 Gerung , Mei 2022
Kepada
Yth. Kepala BPKAD Lombok Barat
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Hesti Eka Novianti, S.STP, MM NIP 199111092012062001
Jabatan Kasubbid Perencanaan Anggaran Masa Kerja 9 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja Bidang Anggaran
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan V
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara
III. ALASAN CUTI
Melahirkan anak pertama
IV. LAMANYA CUTI
Selama 3 (hari kerja/bln/thn)* mulai tanggal Mei 2022 s.d. Agustus 2022
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 1. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 2. CUTI SAKIT
N-2 3. CUTI MELAHIRKAN
N-1 4. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 5. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI : Nyiur Lembang, Jembatan Gantung, Lembar
TELP. 081803750777
Hormat saya,

(HESTI EKA NOVIANTI, S.STP, MM)

NIP 199111092012062001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kabid Anggaran

Lalu Bagus Prihatin W., SE

NIP. 19740208 200212 1 002
VIII. KEPUTUSAN YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala BPKAD

Drs. H. Fauzan Husniadi, MM

NIP. 19740816 199402 1 002
Catatan
* Coret yang tidak perlu N = Cuti tahun berjalan
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ) N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
*** diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
**** diberi tanda centang dan alasannya