Bekasi, Juni 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Muhasim Mustofa Safe'i, AMK
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kab. Bekasi
NIP 197811172008012005
Pangkat/GoPenata Muda Tk. I (III/b)
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Ada keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 09 Juli 2018 s/d 14 Juli 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 2 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kp. Pengarengan RT. 002/001 Ds. Sukadaya Kec. Sukawangi TELP :
Kab. Bekasi 08995023794
Hormat Saya

MUHASIM MUSTOFA SAFE'I, AMK

NIP. 19800125 200902 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

AJAT JATNIKA, SKM

NIP. 19760110 199903 1 003196712081987031002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. BEKASI

dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM

NIP. 19700525 200003 2 004

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Bekasi, 03 September 2018
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Iin Sarinah, AM.Keb
Jabatan Bidan Penyelia
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19660402 198703 2 005
Pangkat/GoPenata Tk. I (III/d)
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Ada keperluan Keluarga (Anak Lahiran)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 12 SEP 2018 s/d 18 SEP 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 5 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP : 0815-
Kp. Kidul RT 02/02 Karang Tengah Cibadak - Sukabumi
4637-440
Hormat Saya

Iin Sarinah, AM.Keb

NIP. 19660402 198703 2 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

NIP. 19680812 199203 2 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. BEKASI

dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM

NIP. 19700525 200003 2 004

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Bekasi, 07 Nopember 2018
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Suci Natalia Putri,S.Gz
Jabatan Nutrisionis
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19831104 201101 2007
Pangkat/Gol Penata IIII/c
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

Ada keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 26 Nop 2018 s/d 01 Des 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 1 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya

KP BOJONG BUNAR RT 01/01 DESA KAMASAN KECAMATAN

CINANGKA KABUPATEN SERANG - BANTEN

Suci Natalia Putri,S.Gz

HP. 0858-813-5692 NIP. 19831104 201101 2007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. IPAH LATIPAH, S.SiT, MM

NIP. 19690808 199101 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti
KEPALA PUSKESMAS KARANG BAHAGIA

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

NIP. 19680812 199203 2 009

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Bekasi, 05 September 2018
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Emy Nor Hidayati
Jabatan Dokter Pertama
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19811104 201503 2 002
Pangkat/Go
Penata Muda TK I, III/b
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Ada keperluan Keluarga (Menjenguk orang tua sakit)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 10 Sep 2018 s/d 13 Sep 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Raya Anyer, Bojong Bunar, Kamasan - Serang TELP : 0812-

1325-8323
Hormat Saya

dr. Emy Nor Hidayati

NIP. 19811104 201503 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

NIP. 19680812 199203 2 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. BEKASI

dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM

NIP. 19700525 200003 2 004

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Bekasi, 05 Oktober 2018
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Nining Yuningsih,AM.Keb
Jabatan Bidan Pelaksana
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19800807 201408 2 001
Pengatur TK I, II/d
Pangkat/Go
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit v 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

KONSUL KE RS UNTUK TINDAKAN OPERASI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 6-Oct-18 s/d 6-Oct-18

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT V
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP : 0856-
RS DEWI SRI KARAWANG
9549-2867
Hormat Saya

Nining Yuningsih,AM.Keb
NIP. 19800807 201408 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

NIP. 19680812 199203 2 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. BEKASI

dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM

NIP. 19700525 200003 2 004

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Bekasi, 29 Oktober 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Jueni Komalati, AM.Keb
Jabatan Bidan Penyelia
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19690511 199101 2 004
Pangkat/Gol Penata TK I, III/d
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
ada urusan keluarga (silaturahmi)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (SATU) mulai tanggal 19 Nop 2018 s/d 19 Nop 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 9 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya

JL. Andir RT 01/08 BALEENADAH- BANDUNG

JUENI KOMALATI, AM.Keb

HP. 0878-8885-1402 19690511 199101 2 004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. IPAH LATIPAH, S.SiT, MM

NIP. 19690808 199101 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti

PUSKESMAS KARANG BAHAGIA

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

NIP. 19680812 199203 2 009
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
***diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Bekasi, 12 September 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Erni Ruskinawati, S.Tr.Keb
Jabatan Bidan Madya
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19630603 199007 2 001
Pangkat/GoPembina, IV/a
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Ada keperluan Keluarga ( saudara resepsi pernikahan )

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 28 SEP 18 s/d 29 SEP 18

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 8 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

PONDOK GEDE -BEKASI TELP : 0812-

8792-0402
Hormat Saya

Erni Ruskinawati, S.Tr.Keb

NIP. 19630603 199007 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

NIP. 19680812 199203 2 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. BEKASI

dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM

 NIP. 19700525 200003 2 004

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Yuni Tansri, A.MK
Jabatan Perawat Penyelia
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 198000605 001 006
Pangkat/GoPenata, III/c
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Orang Tua Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 mulai tanggal 28 SEP 18 s/d 30 SEP 18

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 8 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jln. Raya Pelti Gang Siswa No 174 Kec. Mentok Kab. Bangka 81377760086

Hormat Saya

Yuni Tansri, A.MK

198006605 001 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

NIP. 19680812 199203 2 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. BEKASI

 dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM
NIP. 19700525 200003 2 004

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Bekasi, 31 Oktober 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama Yeye Supriatni, SKM.M.Si

Jabatan Kepala Puskesmas Karang Bahagia
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19680812 199203 2 009
Pangkat/Gol Penata TK I , III/d
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

keperluan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (SATU) mulai tanggal 06 Nop 2018 s/d 06 Nop 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 5 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya

BAMBU KUNING SELATAN NO 46 RT 004/003 SEPANJANG JAYA

RAWALUMBU

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

HP. 0811-1230-303 NIP. 19680812 199203 2 009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

dr.H ALAMSYAH, M.Kes

NIP. 19691231 200112 1 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. BEKASI

 dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM
NIP. 19700525 200003 2 004

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Bekasi, 02 Nopember 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Suhartini, S.Tr.Keb
Jabatan Bidan Madya
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19720224 199103 2 002
Pangkat/Gol Pembina, IV/a
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

menjaga anak yg sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) mulai tanggal 02,03 Nop dan 05 Nop 18

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya

RS. ANNISA CIKARANG

SUHARTINI, S.Tr.Keb
HP. 0812-9598-1052 NIP. 19720224 199103 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. IPAH LATIPAH, S.SiT, MM

NIP. 19690808 199101 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti

KEPALA PUSKESMAS KARANG BAHAGIA

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

 NIP. 19680812 199203 2 009

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Bekasi, 05 Nopember 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Erni Ruskinawati, S.Tr.Keb
Jabatan Bidan Madya
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19630603 199007 2 001
Pangkat/Gol Pembina, IV/a
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

KEPERLUAN KELUARGA (HAJATAN)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) mulai tanggal 22 Des 2018 s/d 24 Des 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya

JL POROS TITIAN RESAK KECAMATAN SEBERIDA KABUPATEN

INDRA GIRI HULU - RIAU

Erni Ruskinawati, S.Tr.Keb

HP. 0812-8292-0402 NIP. 19630603 199007 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. IPAH LATIPAH, S.SiT, MM

NIP. 19690808 199101 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti

PUSKESMAS KARANG BAHAGIA

 Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si
NIP. 19680812 199203 2 009

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Bekasi, Oktober 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Lia Jamilah, A.MAK
Jabatan Pranata Lab Kes Penyelia
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19780220 200604 2 007
Pangkat/Gol Penata, III/c
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

konsul makalah kuliah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 (lima) mulai tanggal 15 Okt 2018 s/d 19 Okt 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 7 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI JL. RAJAWALI

BARAT NO 38 BANDUNG 40184

Lia Jamilah, A.MAK

HP. 0896-6922-2849 Tlp (022)6079141 NIP. 19780220 200604 2 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

NIP. 19680812 199203 2 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti
 KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. BEKASI

dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM

NIP. 19700525 200003 2 004

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Bekasi, Oktober 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Siti Badriah
Jabatan Perawat Pelaksana
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19780625 200604 2 011
Pangkat/Gol Pengatur TK I, II/d
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

mengantar anak manasik haji

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (satu) mulai tanggal 01 Nov 2018 s/d 01 Nov 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 9 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya

MASJID KAWASAN INDUSTRI MM2100

Siti Badriah
HP.0857-8081-7104 NIP. 19780625 200604 2 011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

NIP. 19680812 199203 2 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti
 KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. BEKASI

dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM

NIP. 19700525 200003 2 004

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Bekasi, 06 Nopember 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Ipah Latipah,S.SiT,MM
Jabatan Ka Subag TU
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19690808 199101 2 002
Pangkat/Gol Penata TK I, III/d
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

menghadiri acara pernikahan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (empat) mulai tanggal 19 Des 2018 s/d 22 Des 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya

Jl. Jendral Sudirman No 2 Kota Malang

Ipah Latipah,S.SiT,MM
HP. 0821-1250-1940 NIP. 19690808 199101 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

NIP. 19680812 199203 2 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti
 KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. BEKASI

dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM

NIP. 19700525 200003 2 004

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Bekasi, Oktober 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Lia Jamilah, A.MAK
Jabatan Pranata Lab Kes Penyelia
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19780220 200604 2 007
Pangkat/Gol Penata, III/c
Masa Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

MENGIKUTI ACARA GLADI KOTOR DAN GLADI BERSIH SERTA PELAKSANAAN ACARA WISUDA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (dua) mulai tanggal 30 Okt 2018 s/d 31 Okt 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 5 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya

HARRIS HOTEL & CONVENTIONS FESTIVAL CITYLINK JL PETA

NO 241 BANDUNG

Lia Jamilah, A.MAK

HP. 0896-6922-2849 Tlp (022)6079141 NIP. 19780220 200604 2 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

NIP. 19680812 199203 2 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti
 Memberikan Cuti

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. BEKASI

dr. Hj. SRI ENNY MAINIARTI, MKM

NIP. 19700525 200003 2 004

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Bekasi, 05 Nopember 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Iin Sarinah, AM.Keb
Jabatan Bidan Penyelia
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19660402 198703 2 005
Pangkat/Gol Penata Tk. I (III/d)
Masa Kerja
jl
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga (Rumah Orang Tua)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (dua) mulai tanggal 17 Nop 2018 dan 19 Nop 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 3 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya

Kp. Kidul RT 02/02 Karang Tengah Cibadak - Sukabumi

Iin Sarinah, AM.Keb

HP. 0815-4637-440 NIP. 19660402 198703 2 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. IPAH LATIPAH, S.SiT, MM

NIP. 19690808 199101 2 002
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti

PUSKESMAS KARANG BAHAGIA

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

NIP. 19680812 199203 2 009

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Bekasi, 10 Nopember 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Suhernah, AM.Keb
Jabatan Bidan Pelaksana
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19760703 200701 2 013
Pangkat/Gol Pengatur TK I, II/d
Masa Kerja
jl
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga (Rumah Orang Tua)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (satu) mulai tanggal 19 Nop 2018 dan 19 Nop 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 10 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya

SERANG- BANTEN

Suhernah, AM.Keb
HP. 0858-8239-9922 NIP. 19760703 200701 2 013

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. IPAH LATIPAH, S.SiT, MM

NIP. 19811104 201503 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti

PUSKESMAS KARANG BAHAGIA

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

NIP. 19680812 199203 2 009

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Bekasi, 05 Nopember 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
di
Cikarang Pusat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Emy Nor Hidayati
Jabatan Dokter Pertama
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NIP 19811104 201503 2 002
Pangkat/Gol Penata Muda TK I, III/b

Masa Kerja
jl
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Urusan Keluarga (Rumah Orang Tua)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) mulai tanggal 19 Nop 2018 dan 22 Nop 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN V 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
 N 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat Saya

JL JEPARA NO 107a PRAMBATAN LOR KALIWUNGU - KUDUS

dr. Emy Nor Hidayati

TLP. (0291) 434349 NIP. 19811104 201503 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pertimbangan Atasan Langsung

Hj. IPAH LATIPAH, S.SiT, MM

NIP. 19811104 201503 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Keputusan Pejabat yang Berwewenang

Memberikan Cuti

PUSKESMAS KARANG BAHAGIA

Hj. YEYE SUPRIATNI,SKM.M.Si

NIP. 19680812 199203 2 009

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
3
5
6
9
10
11
12
13
14
15
16