Anda di halaman 1dari 36

DATA PASIEN GANGGUAN

PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGU
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….

NO NAMA UMUR ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018

NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...

Kepala Puskesmas........................

…………………………………………………………..
NIP.

Anda mungkin juga menyukai