PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018
NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
Kepala Puskesmas........................
…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018
NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
Kepala Puskesmas........................
…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018
NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
Kepala Puskesmas........................
…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018
NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
Kepala Puskesmas........................
…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018
NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
Kepala Puskesmas........................
…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018
NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
Kepala Puskesmas........................
…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018
NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
Kepala Puskesmas........................
…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018
NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
Kepala Puskesmas........................
…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018
NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
Kepala Puskesmas........................
…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018
NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
Kepala Puskesmas........................
…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGU
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018
NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
Kepala Puskesmas........................
…………………………………………………………..
NIP.
DATA PASIEN GANGGUAN
PUSKESMAS :.....................................
BULAN :……………………………….
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2018
NAMA KELUARGA /
DIAGNOSA ALAMAT & NOMOR TELEPON
PENANGGUNGJAWAB
PENANGANAN
KETERANGAN
DI PKM RUJUK KE...
Kepala Puskesmas........................
…………………………………………………………..
NIP.