SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada YTH
Panitia Pelatihan Penanganan Penderita
Gawat Darurat Obstetri Neonatal
(PPGDON)
di
Bandung

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Ikar Hermawati, STR.Keb

2. NRPTT : 873.3213.10.0403
3. NIK : 3216106110840005
4. NPWP : 70.477.561.8-414.000
5. Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang/ 21 Oktober 1984
6. Pangkat/Golongan : Bidan PTT
7. Jabatan : Bidan PONED
8. Agama : Islam
9. Instansi : Puskesmas
10. Alamat instansi : Jl.Buyut Kaifah RT 03 RW
01
Desa Karang Bahagia Kecamatan Karang Bahagia
Kabupaten Bekasi
Telp. 021 8594984
11. Alamat rumah : Kp. Pulo Besar RT 17 RW 06
Desa Karangsatu Kecamatan Karang Bahagia
Kabupaten Bekasi

Bersedia mengikuti Pelatihan Penanganan Penderita Gawat Darurat Obstetri Neonatal

(PPGDON) pada hari rabu s/d Jumat Tanggal 04 s/d 06 Desember 2019 yang diselenggrakan di
UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
Demikaian pernyataan kami, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Bekasi, 02 Desember 2019

MENGETAHUI / MENYETUJUI
Kepala UPT Puskesmas Karang Bahagia YANG BERSANGKUTAN

Hj.Yeye Supriatni, SKM. M.Si Ikar Hermawati, STR.Keb

NIP: 19680812199203 2 009 NRPTT: 8733213100403