DEWAN PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
P R OV I N S I B A N T E N
Jl. Warung Jaud no. 99 RT 001/RW 01 Kp/Kel Terondol
Kec. Serang Kota Serang – Banten Telp/Fax. (0254) 8490974

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN MENJAGA SUASANA KONDUSIF DAN KETERTIBAN
MUSYAWARAH WILAYAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA PROVINSI
BANTEN KE V

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Farly Ihsan, S.Kep., Ners.M.Kep
Alamat : Kp. Warung Kole Rt. 006 Rw. 002
No. HP : 0878-0898-6733
Asal Utusan : BAPENA DPW PPNI

Menyatakan bahwa saya berkomitmen hertanggungiawab penuh mensukseskan Musyawarah Wilayah

PPNI Provinsi Banten yang ke 5 (Lima) serta menjaga suasana kondusif dan ketertiban selama
kegiatan.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Serang, 04 Maret 2023

Farly Ihsan, S.Kep., Ners.M.Kep

Nira. 36040140738
 DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
P R OV I N S I B A N T E N
Jl. Warung Jaud no. 99 RT 001/RW 01 Kp/Kel Terondol
Kec. Serang Kota Serang – Banten Telp/Fax. (0254) 8490974

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN
MUSYAWARAH WILAYAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
PROVINSI BANTEN KE – V

Saya yang berlanda tangan dibawah ini :

Nama : Farly Ihsan, S.Kep., Ners.M.Kep

Alamat : Kp. Warung Kole Rt. 006 Rw. 002
No. HP : 0878-0898-6733
Asal Utusan : BAPENA DPW PPNI

Menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi protokol kesehatan selarna mengikuti kegiatan MUSWIL V PPNI
BANTEN dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Menunjukkan hasil Swab Antigen/ Swab RT PCR/ Genose dengan hasil negatif

2. Mengikuti ketentuan Sw-ab Antigen selama kegiatan MUSWIL PPNI Banten yang dijadwalkan oleh panitia

3. Mematuhi protokol kesehatan Covid-l9 dengan ketat (menggunakan masker, cuci tangan dan physical
distancing)

Demikian surat ini saya btut dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Serang, 04 Maret 2023

Farly Ihsan, S.Kep., Ners.M.Kep

Nira. 36040140738
 DEWAN PENGURUS WILAYAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
P R OV I N S I B A N T E N
Jl. Warung Jaud no. 99 RT 001/RW 01 Kp/Kel Terondol
Kec. Serang Kota Serang – Banten Telp/Fax. (0254) 8490974

SURAT MANDAT
Nomor: 001/BAPENA.DPW.PPNI/S/K/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Farly Ihsan, S.Kep., Ners.M.Kep

Jabatan : Ketua BAPENA DPW PPNI
Nama : Nova Nurdiansyah, S.Kep, Ners
Jabatan : Sekretaris BAPENA DPW PPNI
Memberikan Mandat Kepada:

Pilihan Sidang Komisi

No Nama Jabatan NIRA
(A, B, C)*
1 Farly Ihsan Ketua BAPENA DPW PPNI 36040140738
Wakil Ketua BAPENA DPW
2 Muklas 36730273697
PPNI
Sekretaris BAPENA DPW
3 Nova Nurdiansyah 36040298155
PPNI

Sebagai Peserta UTUSAN MUSWIL PPNI Banten Ke V, yang diselenggarakan pada tanggal 11 Maret
2023 di Hall Latansa Mashiro, Jl. Soekarno-Hatta by pass Pasirjati, Cijoro Pasir, Kec. Rangkasbitung,
Kabupaten Lebak, Banten 42317.

Demikian Surat Mandat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 04 Maret 2023

Badan Penanggulangan Bencana (BAPENA)

DPW PPNI Provinsi Banten

Ketua BAPENA DPW PPNI Sekretaris BAPENA DPW PPNI

Farly Ihsan, S.Kep., Ners.M.Kep NIRA. Nova Nurdiansyah, S.Kep, Ners

NIRA. 36040140738 NIRA. 36040298155