PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TUGU
Jl.Raya Trenggalek – Ponorogo Km. 7 KodePos 66352
Telp.(0355) 792350 Email : tugupusk@gmail.com

Tugu, 19 Maret 2019

Kepada
Nomor : 447 / /406.010.05.001/2019
Sifat : Segera. Yth. Pimpinan PT Mitra Asa Pratama
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pengajuan Benecheck di
Plus Untuk Kegiatan Program
Posyandu Lansia JAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.YENNY SURVIANINGTYAS

NIP : 19750626 200903 2 004

Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IVa)

Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas

Unit Organisasi : Puskesmas Tugu Kabupaten Trenggalek

Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman alat Benecheck Plus sebanyak 10 Unit yang akan kami

gunakan untuk kebutuhan dalam Upaya meningkatkan Cakupan Program pada Posyandu Lansia yang ada di

wilayah kami. Mohon kiranya pengajuan ini dapat di Proses secepatnya agar kami bisa melakukan pelayanan

secepatnya.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapatnya dipertimbangkan dan sampaikan terima

kasih.

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tugu
 dr. YENNY SURVIANINGTYAS
NIP. 19750626 2009 03 2 004

Lampiran :

Permohonan Pengajuan Benecheck Plus Untuk Kegiatan Program Posyandu Lansia

No Nama Posyandu Lansia Jumlah Kebutuhan

2 bh
1 Posyandu Lansia Desa Prambon
1 bh
2 Posyandu Lansia Desa Banaran
1 bh
3 Posyandu Lansia Desa Nglongsor
1 bh
4 Posyandu Lansia Desa Gondang
1 bh
5 Posyandu Lansia Desa Tumpuk
1 bh
6 Posyandu Lansia Desa Ngepeh
1 bh
7 Posyandu Lansia Desa Sukorejo
1 bh
8 Posyandu Lansia Desa Winong

TOTAL 10 bh

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tugu

dr. YENNY SURVIANINGTYAS

NIP. 19750626 2009 03 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TUGU
Jl. Trenggalek – Ponorogo Km. 07 Telp. (0355)792350
T U G U 66352

Tugu, 23 Maret 2020

Kepada
Nomor : 447 / /406.010.05.001/2020
Sifat : Segera. Yth. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Lampiran : - Penduduk dan Keluarga Berencana
Perihal : Permohonan obat kusta mb dewasa Kabupaten Trenggalek
Cq. Kabid P2P

di

TRENGGALEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.YENNY SURVIANINGTYAS

NIP : 19750626 200903 2 004

Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IVa)

Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas

Unit Organisasi : Puskesmas Tugu Kabupaten Trenggalek

Untuk mengobati penderita kusta mb dewasa di Puskesmas Tugu, maka kami mengajukan permohonan

berupa obat kusta mb dewasa sejumlah 3 lembar/blitster

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapatnya dipertimbangkan dan sampaikan terima

kasih.

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tugu

dr. YENNY SURVIANINGTYAS

NIP. 19750626 2009 03 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TUGU
Jl. Trenggalek – Ponorogo Km. 07 Telp. (0355)792350
T U G U 66352

Tugu, 19 Oktober 2020

Kepada
Nomor : 447 / /406.010.05.001/2020
Sifat : Segera. Yth. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Lampiran : - Penduduk dan Keluarga Berencana
Perihal : Permohonan Reagen HbsAg Kabupaten Trenggalek
Cq. Kabid P2P

di

TRENGGALEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.YENNY SURVIANINGTYAS

NIP : 19750626 200903 2 004

Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IVa)

Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas

Unit Organisasi : Puskesmas Tugu Kabupaten Trenggalek

Untuk meningkatkan penemua penderita Hepatitis B di Puskesmas Tugu, maka kami mengajukan

permohonan berupa Reagen HbsAg sebanyak 300 Buah.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapatnya dipertimbangkan dan sampaikan terima

kasih.

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tugu

dr. YENNY SURVIANINGTYAS

NIP. 19750626 2009 03 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TUGU
Jl. Trenggalek – Ponorogo Km. 07 Telp. (0355)792350
T U G U 66352

Tugu, 20 Mei 2019

Kepada
Nomor : 447 / /406.010.05.001/2019
Sifat : Segera. Yth. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Lampiran : - Penduduk dan Keluarga Berencana
Perihal : Permohonan Reagen HbsAg Kabupaten Trenggalek
Cq. Kabid P2P

di

TRENGGALEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.YENNY SURVIANINGTYAS

NIP : 19750626 200903 2 004

Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IVa)

Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas

Unit Organisasi : Puskesmas Tugu Kabupaten Trenggalek

Untuk meningkatkan penemua penderita Hepatitis B di Puskesmas Tugu, maka kami mengajukan

permohonan berupa Reagen HbsAg sebanyak 100 Buah.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapatnya dipertimbangkan dan sampaikan terima

kasih.

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tugu

dr. YENNY SURVIANINGTYAS

NIP. 19750626 2009 03 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TUGU
Jl. Trenggalek – Ponorogo Km. 07 Telp. (0355)792350
T U G U 66352

Tugu, 11 Juni 2019

Kepada
Nomor : 447 / /406.010.05.001/2019
Sifat : Segera. Yth. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Lampiran : - Penduduk dan Keluarga Berencana
Perihal : Permohonan Reagen HbsAg Kabupaten Trenggalek
Cq. Kabid P2P

di

TRENGGALEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.YENNY SURVIANINGTYAS

NIP : 19750626 200903 2 004

Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IVa)

Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas

Unit Organisasi : Puskesmas Tugu Kabupaten Trenggalek

Untuk meningkatkan penemua penderita Hepatitis B di Puskesmas Tugu, maka kami mengajukan

permohonan berupa Reagen HbsAg sebanyak 100 Buah.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapatnya dipertimbangkan dan sampaikan terima

kasih.

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tugu

dr. YENNY SURVIANINGTYAS

NIP. 19750626 2009 03 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TUGU
Jl.Raya Trenggalek – Ponorogo Km. 7 KodePos 66352
Telp.(0355) 792350 Email : tugupusk@gmail.com

Tugu, 30 Maret 2021

Kepada
Nomor : 447 / /406.010.05.001/2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Sifat : Segera Penduduk dan Keluarga Berencana
Lampiran : - Kabupaten Trenggalek
Perihal : Permohonan reagen 2 (r2)hiv Cq. Kabid P2P

di

TRENGGALEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.YENNY SURVIANINGTYAS

NIP : 19750626 200903 2 004

Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IVa)

Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas

Unit Organisasi : Puskesmas Tugu Kabupaten Trenggalek

Untuk pemeriksaan HIV/aids di Puskesmas Tugu , maka kami mengajukan permohonan berupa reagen 2

sebanyak 25

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapatnya dipertimbangkan dan sampaikan terima

kasih.

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tugu

dr. YENNY SURVIANINGTYAS

NIP. 19750626 2009 03 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TUGU
Jl. Trenggalek – Ponorogo Km. 07 Telp. (0355)792350
T U G U 66352

Tugu, 04 Desember 2019

Kepada
Nomor : 447 / /406.010.05.001/2019
Sifat : Segera. Yth. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Lampiran : - Penduduk dan Keluarga Berencana
Perihal : Permohonan Reagen HbsAg Kabupaten Trenggalek
Cq. Kabid P2P

di

TRENGGALEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.YENNY SURVIANINGTYAS

NIP : 19750626 200903 2 004

Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IVa)

Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas

Unit Organisasi : Puskesmas Tugu Kabupaten Trenggalek

Untuk meningkatkan penemua penderita Hepatitis B di Puskesmas Tugu, maka kami mengajukan

permohonan berupa Reagen HbsAg sebanyak 100 Buah.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapatnya dipertimbangkan dan sampaikan terima

kasih.

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tugu

dr. YENNY SURVIANINGTYAS

NIP. 19750626 2009 03 2 004