SRT Permohonan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS KEMBANG TANJONG

KECAMATAN KEMBANG TANJONG
Jln. Sigli Kembang Tanjong Km. 12 Sigli
Nomor : /Pus-KB.T/ X /2008 Kembang Tanjong, 24 Oktober 2008

Lamp : -
Kepada Yth;
Hal : Permohonan Perbaikan Ambulance
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Pidie
PKM.KB.Tanjong
di
Tempat
Dengan hormat,
Berhubung Ambulance PKM.Kembang Tanjong Banyak mengalami kerusakan,maka
dengan ini kami sangat mengharapkan perbaikan demi kelancaran tugas-tugas
kami.Adapun kerusakan-kerusakannya antara lain:
1.Radiator ( Air ) bocor
2.Sofreges ( Karet ) depan
3.SAringan Oli rusak
4.AC rusak
5.Jaringan Udara rusak
6.Jaringan Oli rusak
7.Jaringan Minyak rusak
8.Tali Spidometr rusak
9.Pispot ( Gemuk )
10.Bodi / Sisip Cat
11.Keropos bagian Depan
12.Ban harus ganti 2 buah
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak Kepala Dinas
kesehatan dengan harapan mendapat perhatian dari Bapak.dan kerjasamanya kami
ucapkan banyak terima kasih.
Hormar kami ;
Ka. Puskesmas Kb. Tanjong
( dr. NURMASYITHAH )
Nip. 140 362 357
Nomor : Kembang Tanjong, 28 Oktober 2013

Lamp : -
Kepada Yth;
Perihal : Permohonan Menggantikan Bendahara
Direktur Bank Aceh
Puskesmas Kb. Tanjong
di
Tempat
Assalamualaikum Wr, Wb.

Sehubungan dengan bendahara lama atas nama Nasruddin sedang dalam tugas
belajar maka kami menunjuk saudara Haramaini sebagai pengganti bendahara
baru dengan nomor rekening Giro JKA Puskesmas Kb. Tanjong 080 0102 600017-
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan terimakasih atas kerjasamanya
Hormat kami ;
Nip. 19651112 200112 2 001

Nomor : /PKM-KBT/ X /2012 Kembang Tanjong, 29 oktober 2012

Lamp : -
Kepada Yth;
Hal : Nama koordinator Bidan Desa PTT
di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami laporkan nama koordinator Bidan Desa pegawai tidak tetap
(PTT) sbb:
Nama : Fauziah
Nip : 19650406 198603 2 001
Tempat tugas : Puskesmas Kb.tanjong
Demikianlah pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami
ucapkan terima kasih.
Hormat kami ;
Nip. 19651112 200112 2 001

Nomor : 842 /Pus-KB.T/ X /2011 Kembang Tanjong, 22 Oktober 2011

Lamp : -
Kepada Yth;
Hal : Penyuluhan UKS ( UKGS )
Bapak/ibu Kepala Sekolah SD Jareng
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan penyuluhan UKS ( UKGS ) dan pemantauan kantin,
kesehatan lingkungan sekolah, maka dengan ini kami mengadakan penyuluhan
tersebut pada hari :
Hari / Tanggal : Selasa/ 25 Oktober 2011
Pukul : 09.30 s/d selesai
Tempat : SD Jareng Kec. Kembang Tanjong.
Demikianlah Pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
Hormat kami ;
Nip. 140 362 357
Not : - Penyuluhan Untuk murid kelas 1 dan 2.

- Setiap murid membawa 1 cangkir.

Nomor : /Pus-KB.T/ IV /2013 Kembang Tanjong, 01 April 2013

Lamp : -
Kepada Yth;
Hal : Permohonan BON Obat
Kepala Gudang Farmasi
di
Tempat
Dengan hormat,
Berhubung demi kelancaran kerja kami pada Puskesmas Kembang Tanjong
mengharapkan bantuan berupa :
60 botol cairan dextrose 5%.
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan kepada kepala Gudang farmasi
dengan harapan mendapat perhatian dan atas kerjasama yang baik kami ucapkan
banyak terima kasih.
Hormar kami ;
Nip. 19651112 200112 2 001

Nomor : /Pus-Kb.T/ X /2008 Kembang Tanjong, 16 Oktober 2008

Lamp : -
Kepada Yth;
Hal : Permohonan Penambahan Daya.
PT.PLN (Persero) Cabang Sigli
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan di fungsikan Puskesmas Baru Kembang Tanjong, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan menaikkan daya listrik Puskesmas
Kembang Tanjong dari 4 Ampere menjadi 20 Ampere.
Demikian Surat Permohonan ini saya buat agar bapak/ ibu dapat mempertimbangkan,
Atas kerja sama yang baik saya ucapkan terima kasih.
Hormar kami ;
Nip. 140 362 357

Nomor : /Pus-Kb.T/ VIII /2011 Kembang Tanjong, 22 Agustus 2011

Lamp : -
Kepada Yth;
Hal : Permohonan Pemasangan Listrik.
PT.PLN (Persero) Cabang Sigli
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan difungsikan Puskesdes Gampong Tanjong Krueng
Kecamatan Kembang Tanjong, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
Pemasangan Arus listrik Puskesdes Tanjong Krueng Kecamatan Kembang Tanjong
dengan daya 6 Ampere.
Demikian Surat Permohonan ini saya buat agar bapak/ ibu dapat mempertimbangkan,
Atas kerjasama yang baik saya ucapkan terima kasih.
Hormar kami ;
dr. NURMASYITHAH
Nip. 140 362 357

Nomor : /Pus-Kb.T/ XII /2008 Kembang Tanjong, 1 Desember 2008

Lamp : -
Kepada Yth;
Perihal : Pemberitahuan
PT. ATRAMA
di
Medan
Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahu bahwa AC sumbangan BRR untuk Puskesmas Perawatan
Kecamatan Kembang Tanjong tidak berfungsi dengan baik ( tidak dingin ), begitu juga
halnya kursi tunggu Pasien 1buah tidak ada lobang sehingga tidak bisa kami pasang.
Demikianlah surat keterangan ini saya sampaikan atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.
Hormat kami ;
Ka. Puskesmas Kembang Tanjong
dr. NURMASYITHAH
Nip. 140 362 357

Nomor : 1067 /Pus-Kb.T/ VII /2008 Kembang Tanjong, 10 Juli 2008

Lamp : Foto- Foto Puskesmas.
Kepada Yth;
Perihal : Laporan keadaan Puskesmas
Satker Pendidikan Kesehatan,
KembangTanjong.
BRR REG.II
di
Lhokseumawe
Dengan ini menerangkan jenis-jenis kerusakan yang ada pada Puskesmas baru
Kecamatan Kembang Tanjong antara lain :
1. Untuk lantai II : - Dekat saklar lampu retak.

- Sebelah kanan pojok kiri retak.
- Dinding Pojok sebelah kanan retak
- Cantelan jendela rusak, tidak bisa digunakan.
2. Atap teras depan bocor.
3. Lantai depan tidak rata atau turun.
4. Pintu kamar Laboratorium rusak.
5. Pintu dekat kamar UGD rusak dan lantai dalam nya turun.
6. Jalan ketempat parkir rusak atau ambruk.
7. Karet penahan jendela tidak ada.
8. Instalasi air ke setiap ruangan tidak ada.
9. Arus Listrik belum ada.
10. Atap belakang rumah Dokter bocor.
11. Salah satu pintu Poli klinik rusak.
12. Halaman depan rusak ( Konblok tidak terpasang ).
13. Atap gedung sebelah kiri anjlok kira-kira 50 x 70 cm .
14. Sebagian ruangan tidak bisa di periksa keadaannya karena tidak ada kunci ( belum
diserahkan ) kepada pihak Puskesmas.
.
Demikianlah surat keterangan ini saya sampaikan atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.
Hormat kami ;
dr. NURMASYITHAH
Nip. 140 362 357

Nomor : Kembang Tanjong, 04 Nopember 2009

Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan bantuan Pengembangan
Perpustakaan Puskesmas ( Block Grant)
Kepada Yth.
Kepala Badan Perpustakaan Provinsi
Jln.
Di
Sehubungan dengan adanya program pemberian dana bantuan Pengembangan Perpustakaan

Puskesmas, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh bantuan
tersebut untuk mengembangkan Perpustakaan Puskesmas kami.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil perpustakaan sebagai data
pendukung.
Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.
Mengetahui, Kepala Puskesmas

Dinas Kesehatan Kab. Pidie Kecamatan Kb. Tanjong
dr. H.ABD. Hamid, M.Si dr. Nurmasyithah

Nip. 140 099 015 Nip. 140 362 357
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NAD
2. Bupati Pidie
3. Kepala Perpustakaan Umum Kab. Pidie
PROFIL PERPUSKAAN PUSKESMAS KEMBANG TANJONG
A. IDENTITAS PERPUSTAKAAN
1. Nama Perpustakaan :
2. Alamat : Kembang Tanjong
Desa : Tanjong
Kecamatan : Kembang Tanjong
Kabupaten : Pidie
Privinsi : NAD
Nomor telepon/fax : -
Situf web / email : -
3. Situs kelembagaan : Pemerintahan
4. Nomor SK Kelembagaan : -
5. Nomor Rekening/ Nama Bank : -
6. Tahun didirikan/ beroperasi : 2008
7. Status tanah : Pemda
8. Luas tanah : + 9000 m
9. Status bangunan : -
10. Luas bangunan : 8800
11. Jumlah penduduk : 20.673 jiwa
12. Nama Kepala Perpustakaan :
13. Nomor SK Kepala Perpustakaan :
14. Masa kerja Kepala Perpustakaan di :
Perpustakaan ini
B. DATA PEGAWAI
1. Jumlah pegawi keseluruhan : 101 Orang
2. Jumlah pegawai menurut jenjang pendidikan :
a. SD : 2 Orang
b. SLTP : - Orang
c. SMU/SMK : 21 Orang
d. Diploma : 68 Orang
e. S1 : 10 Orang
f. S2 : - Orang
g. S3 : - Orang

Nomor : /PKM.KBT/XI/2009 Kembang Tanjong, 19 November 2009

Lamp :
Hal : Usulan Permohonan Kredit Bank
Kepada Yth
Ka. Dinas Kesehatan
c/q Bagian Keuangan
Dinas Kesehatan Kab. Pidie
Di -
Sigli
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Kepala Puskesmas Kecamatan Kembang Tanjong
Kab. Pidie, dengan ini merekomendasikan staf Puskesmas Kecamatan Kembang Tanjong yang
tersebut namanya di bawah ini :
Nama : CUT ROSNAWATI

Nip : 390 039 197
Gol/Ruang : II/d
Tempat / Tgl Lahir : Tidiek, 7 April 1984
Jabatan : Staf Puskesmas Kembang Tanjong

Alamat : Gampong Mns. Barona Kec. Mutiara Barat Kab. Pidie
Untuk dapat mengajukan permohonan Kredit di Bank Pembangunan Daerah ( BPD ) Cabang
Sigli.
Demikianlah keterangan ini kami buat agar dapat ditindaklanjuti dan atas kerjasama yang baik
kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Ka.TU Puskesmas Kembang Tanjong
( HUSNIAH )
Nip. 140 180 824

Nomor : /PKM.KBT/VI/2012 Kembang Tanjong, 06 Juni 2012

Lamp :
Hal : Usulan Permohonan Kredit Bank
Kepada Yth
Ka. Dinas Kesehatan
c/q Bagian Keuangan
Di -
Sigli
Dengan Hormat,
Nama : M. SYARIF
Nip : 19770314 200701 1 002
Gol/Ruang : II/a
Tempat / Tgl Lahir : Gampong Rambong/ 14 Maret 1977

Alamat : Gampong Asan Kec. Kembang Tanjong Kab. Pidie
Untuk dapat mengajukan permohonan Kredit di Bank Pembangunan Daerah Syariah ( BPD
Syariah) Cabang Sigli.
Mengetahui,
Nip. 19651112 200112 2 001

Nomor : /PKM.KBT/VI/2009
Lamp :
Hal : Permohonan permintan obat
Untuk acara safari KB.
No Nama Obat Jumlah

1 Amoxilin tablet 4000 tablet
2 Kotri 480 mg 3000 tablet
3 CTM 4000 tablet
4 GG 3000 tablet
5 Exbel 3000 tablet
6 B. Complek 4000 tablet
7 Antasid 3000 tablet
8 B6 3000 tablet
9 Tetrasiklin 3000 tablet
10 Paraset tablet 3000 tablet
11 Piroxicam 3000 tablet
12 B1 3000 tablet
13 Cipro 3000 tablet
14 Ibuprofen 2500 tablet
15 Ranitidin 3000 tablet
16 Captropil 3000 tablet
Mengetahui,
Nip. 140 362 357

Nomor : 666 /PKM.KBT/VII/2011 Kembang Tanjong, 28 Juli 2011

Lamp :
Hal : Usulan Permohonan KIR Kesehatan
Kepada Yth
Ka. Puskesmas Kota Sigli
Kabupaten Pidie
Di -
Sigli
Dengan Hormat,
Nama : ELLIYANA
Nip : 19831005 201001 2 013
Gol/Ruang : Pengatur Muda ( II/a )

Tempat / Tgl Lahir : Desa Teumeucet / 5 oktober 1983
Alamat : Gampong Teumeucet Kec. Mila
Kab. Pidie
Untuk melakukan KIR Kesehatan pada Puskesmas Kota Sigli sebagai syarat kelengkapan
administrasi pengambilan SK 100%.
Kepala Puskesmas Kembang Tanjong
dr. NURMASYITHAH
Nip. 140 362 357

Nomor : 407 / PKM.KBT/VII/ 2012 Kembang Tanjong, 26 Juli 2012

Lamp :
Hal : Pengantar Tes Kesehatan Usulan 100%
Kepada Yth
Kec. Kota Sigli Kabupaten Pidie
Di -
Sigli
Assalamualaikum Wr.Wb,
Bersama ini kami sampaikan pengantar untuk tes kesehatan usulan 100% sebagai berikut
:
No Nama Nip Pangkat/ gol. Tempat Tugas
1 Nursahara 19820811 201001 2 013 Pengatur Muda (II/a) Pusk. Kb Tanjong

2 Raihani 19820903 201001 2 008 Pengatur Muda (II/a) Pusk. Kb.Tanjong
3 Rosita 19831005 201001 2 014 Pengatur Muda (II/a) Pusk. Kb Tanjong
4 Darlinawati 19800508 201001 2 008 Pengatur Muda (II/a) Pusk. Kb.Tanjong
Demikianlah keterangan ini kami buat agar dapat ditindaklanjuti dan atas kerjasama yang
baik kami ucapkan terima kasih.
dr. NURMASYITHAH
Nip. 140 362 357

Nomor : /PKM.KBT/VI/2010 Kembang Tanjong, 29 Juni 2010

Lamp :
Hal : Pengantar Tes Kesehatan Usulan 100%
Kepada Yth
Kabupaten Pidie
Di -
Sigli
Dengan Hormat,
Nama : Adrizal, S.Farm

Nip : 19770103 200904 1 002
Gol/Ruang : Penata Muda Tk. I ( III/b )

Tempat / Tgl Lahir : Kinari/ 3 Januari 1977
Alamat : Gampong Teubeng Kec. Pidie
Kab. Pidie
Untuk melakukan KIR Kesehatan pada Puskesmas Kota Sigli sebagai syarat kelengkapan
administrasi pengambilan SK 100%.
dr. NURMASYITHAH
Nip. 140 362 357
Perihal : Permohonan mengikuti Banda Aceh, 24 Juli 2012

testing
Kepada Yth:
Ka. Dinas Kesehatan
c/q bagian Kepegawaian
Di -
Sigli
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SAFRINA, Amd. Kep
NIP : 19830323 200801 2 001
Tempat/Tgl lahir : Meuraksa/ 23 Maret 1983
Pekerjaan : Staf Puskesmas Kembang Tanjung
Alamat : Gp. Meuraksa Kec. Kembang Tanjong Kab. Pidie
No. Telepon/ HP : 085210209544
Datang kehadapan Bapak/Ibu, mengajukan permohonan untuk dapat kiranya memberi

kesempatan kepada saya mengikuti testing Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas
Syiah Kula Banda Aceh
Bersama surat permohonan ini, saya lampirkan seberkas surat- surat yang diperlukan.
Atas perhatian Bapak/Ibu dalam hal ini, saya mengucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Safrina, Amd. Kep
Perihal : Permohonan Calon Sigli, 19 Maret 2010

Dewan Komisaris
Kepada Yth:
Pemegang Saham
PT. BPRS Tgk. Chiek Di Pante
Di
Banda Aceh
Assalamualaikum Wr. Wb.

Nama : Tarmizi Yusuf, SE. Ak
Umur : 49 Tahun
Alamat : Desa Lamkawe, Kecamatan Kembang Tanjong
Sigli
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi dewan komisaris pada PT BPRS Tgk.
Chiek di Pante .
Adapun untuk bahan pertimbangan dan kelengkapan administrasi turut kami lampirkan hal-hal
berikut :
1. Pas photo 3x4 dan 4x6 masing- masing 2 lembar.
2. Photo copy KTP 2 lembar.
3. Ijazah terakhir.
4. Daftar riwayat hidup.
5. Pengalaman bekerja di BRI.
6. Pengalaman bekerja di PT. Arun NGL
7. Sertifikat- sertifikat pelatihan ( terlampir )
8. Surat keterangan Register Akutansi.
Demikian surat permohonan ini, saya buat, atas perhatian, bantuan dan kerja sama yang baik
lebih dahulu kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
Tarmizi Yusuf
Nomor : Istimewa Sigli, 20 Februari 2012

Lampiran : -
Kepada Yth;
Hal : Permohonan Pindah
Di
Kembang Tanjong
Dengan Hormat,
Teriring salam dan doa saya sampaikan kepada Bapak semoga dalam
melaksanakan tugas senantiasa di limpahkan rahmat dan hidayah oleh Allah SWT.
Nama : LIZA ZAHARA

Nip : 19830423 201001 2 012
Tempat / Tgl Lahir : Medan / 23 April 1983
Alamat : Gampong Keutapang Aree Kec. Delima
Kab. Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak / Ibu agar sudi kiranya
merekomendasikan saya dari Puskesmas Kembang Tanjong Ke Puskesmas Delima,
dengan alasan :
IKUT SUAMI YANG BERTUGAS SEBAGAI PNS DI POLITEKHNIK NEGERI

LHOKSEUMAWE
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini turut saya lampirkan bahan

administrasi sebagai berikut :
1. Foto Copy SK CPNS
2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy TASPEN
5. Foto Copy DP3 Tahun Terakhir
6. Foto Copy Surat Nikah
7. Foto Copy SK Suami
8. Rekomendasi
Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat agar dapat di pergunakan

sebagai mana perlunya dan atas pertimbangannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon
( Anita Rahmayanti )
Nip . 390 058 533
Nomor : Istimewa Sigli, 29 Mei 2013

Lampiran : -
Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan Aceh Timur
c/q. Bagian Kepegawaian
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Nama :
Nip : 197602102001122003
Gol/Ruang : Penata Muda Tk 1(III/b)
Tempat / Tgl Lahir : Blang Baroh, 10-02 1976
Alamat : Gampong Blang Baroh Kec. Glumpang Baro
Kab. Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya

merekomendasikan saya dari Puskesmas Kembang Tanjong ( Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie) Ke Pemerintahan Dinas Kesehatan Aceh Timur, dengan alasan :
IKUT SUAMI YANG BERTUGAS SEBAGAI KEPALA CABANG RUTAN ACEH

TIMUR

1. DP3 2 Tahun Terakhir
2. Foto Copy Karpeg
4. Foto Copy SK PNS
5. Foto Copy SK Terakhir
6. PP 53
7. Konfersi Nip Baru
8. Foto Copy SK Suami
Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat agar dapat dipergunakan

sebagaimana perlunya, atas pertimbangannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon
( )
Nip.
Nomor : Istimewa Sigli, 20 Februari 2012

Lampiran : -
Kepada Yth;
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Teriring salam dan doa saya sampaikan kepada Ibu semoga dalam
Nama : LIZA ZAHARA

Nip : 19830423 201001 2 012
Tempat / Tgl Lahir : Medan / 23 April 1983
Alamat : Gampong Keutapang Aree Kecamatan Delima
Kab. Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan pindah kepada Ibu agar sudi kiranya
mengizinkan saya pindah dari Puskesmas Kembang Tanjong Ke Puskesmas Pidie,
dengan alasan :
1. Berhubung tempat tinggal saya jauh dari Puskesmas Kembang Tanjong.


2. Foto Copy KTP
3. Rekomendasi

Hormat saya
Pemohon
( LIZA ZAHARA )
Nip.19830423 201001 2 012
Nomor : Istimewa Sigli, 15 Juli 2010

Lampiran : -
Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan Sigli
Di
Tempat
Dengan Hormat,

Nama : SABARRIANI, AMKG
Nip : 19860122 200904 2 007
Gol/Ruang : Pengatur ( II/c )
Tempat / Tgl Lahir : Sigli/ 22 Januari 1986
Alamat : Gampong Paloh Pidie Kecamatan Pidie
Kab. Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan pindah kepada Bapak agar sudi

kiranya mengizinkan saya pindah dari Puskesmas Kembang Tanjong Ke Puskesmas
Pidie, dengan alasan :
1. Puskesmas Pidie membutuhkan tenaga kesehatan gigi.

2. Berhubung tempat tinggal saya jauh dari Puskesmas kembang Tanjong.


2. Foto Copy KTP
3. Rekomendasi

Hormat saya
Pemohon
( Sabarriani, AMKG )
Nip . 19860122 200904 2 007
Nomor : Istimewa Sigli, 09 Nopember 2009

Lampiran : - Kepada Yth;
Hal :- Direktur PT. Capela Dinamik Nusantara
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : SAFRIJAL
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Gampong Asan Kec. Kembang Tanjong
Kab. Pidie
Dengan ini saya beritahukan bahwa pada hari senin tanggal 09 Nopember
2009, saya tidak dapat masuk kerja karena ada anggota keluarga yang sakit .
Demikianlah surat ini saya perbuat agar dapat di pergunakan sebagai mana
perlunya dan atas pertimbangannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
( Safrijal )
No : Istimewa Kembang Tanjong, 30 April

Lamp : -
2011
Hal : Permohonan Lamaran Kerja
Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pidie
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Abdurrani
Tempat / Tgl Lahir : Tanjong/ 2 Agustus 1990
Pendidikan : SMU
Alamat : Gampong Tanjong Kec. Kembang
Tanjong
Kab. Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan lamaran kerja kepada

Bapak , agar sudi kiranya menerima saya menjadi sopir
ambulan di Puskesmas Kembang Tanjong sebagai bahan
pertimbangan bersamaan dengan ini turut saya lampirkan
persyaratan sebagai berikut :
1. Fhoto copy ijazah yang telah dilegalisir 3(tiga) lembar
2. Surat Rekomendasi
3. Phasfoto warna ukuran 3x4 cm 3 (tiga) lembar
4. Phasfoto warna ukuran 4x6 cm 3 (tiga) lembar
Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas

perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon
(Abdurrani )
Banda Aceh, 05
Perihal : Permohonan Surat Nopember 2009

Izin Perawat
Kepada Yth;
Kepala Badan
Pelayanan Perizinan
Terpadu
(P2T) Propinsi
Nanggroe Aceh
Darussalam
Di
Banda Aceh
Dengan Hormat,
Nama : Sabarriani
Tempat / Tgl Lahir : Sigli/ 22 Januari 1986
Lulusan : AKG
Tahun Lulusan : 2007
Alamat : Gampong Paloh Kec. Pidie
Kab. Pidie
No. HP : 081360926386
Dengan ini mengajukan permohonan untuk

mendapatkan Surat Izin Perawat (SIP)
sesuai Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonnesia No.
1239/ MENKES/TK/KJ/2001 tentang registrasi dan izin
kerja perawat
sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan
sebagai berikut :
1. Surat permohonan
2. Fhoto copy ijazah yang telah dilegalisir
3. Transkrip nilai yang telah dilegalisir
4. Surat keterangan kesehatan dari Dokter
5. Phasfoto 3x4 cm 2 (dua) lembar
6. Fhoto Copy KTP
Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan untuk

dapat terkabul hendaknya, atas
Pemohon
( Sabarriani)
SURAT PERNYATAAN
Nama : dr. NURMASYITHAH

Nip : 140 362 357
Pangkat/Gol : Penata TK. I ( III/d )
Jabatan : Ka. Puskesmas Kembang Tanjong
Dengan ini saya mengaku dengan sebenarnya bahwa saya yang bertanggung jawab
dengan segala pengeluaran keuangan Jamkesmas dari bulan Januari s/d Mei 2009 yang di tanda
tangani oleh yang namanya tersebut di bawah ini :
Nama : Anita Rahmayanti

Nip : 390 058 533
Pangkat/Gol : Pengatur (II/c)
Jabatan : Bendaharawan Jamkesmas
Alamat : Simpang Tiga
Pernyataan ini saya perbuat dengan alasan sambil menunggu SK. Definitife Bendaharawan
Jamkesmas atas nama saudari Anita Rahmayanti, Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat
agar di pertanggung jawabkan dan dapat di pergunakan sebagaimana perlunya.
Kembang Tanjong, Juni 2009

Ka Puskesmas Kb Tanjong
dr. Nurmasyithah
Nip. 140 362 357

Nomor : /Pus-Kb.T/ V /2010 Sigli, 07 Mei 2010 M

22 Jumadil Awal 1431 H
Lampiran : 1 (satu) Eks.
Perihal : Usulan Penetapan angka Kredit An. Sdri
Kepada Yth;
dr. Nurmasyithah Nip : 140 362 357
Dinas Kesehatan Pemerintah Aceh
C/q. Kepala Bidang PSDM & Kefarmasian
di
Sigli
C. Bersama ini kami kirimkan berkas usulan Penetapan angka kredit An. Sdri. dr.
Nurmasyithah Nip: 140 362 357 Penata Tk. I (III/d) pada Puskesmas Kembang
Tanjong Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie.
D. Untuk menjadi bahan pertimbangan turut kami lampirkan syarat- syarat yang
di anggap perlu :
i. Foto Copy SK Terakhir

ii. Foto Copy Karpeg
iii. Dp3 2 Tahun Terakhir
iv. Photo Copy Pak Lama
3. Demikianlah kami sampaikan dan mohon penyelesaian selanjutnya, terima kasih.
dr. NURMASYITHAH
Nip. 140 362 357

NAMA- NAMA PETUGAS PEMERIKSAAN CALON JAMAAH HAJI

PUSKESMAS KEMBANG TANJONG TAHUN 2010
No Nama Petugas Nip Ket

1. dr. Nurmasyithah 140 362 357 Dokter
2. dr. Munawar 19800628 200904 1 002 Dokter
3. Rahmawati 19820428 200801 2 013 Perawat
4. Yusniar 19780707 200604 2 012 Perawat
5. Fatma Julianti - Laboratorium
Kembang Tanjong, 16 Juli 2010

Ka Puskesmas Kb Tanjong
dr. Nurmasyithah
Nip. 140 362 357
Nomor : Istimewa Sigli, 10 April 2014

Lampiran : -
Kepada Yth;
Kepala Puskesmas Glumpang Tiga
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Teriring salam dan doa saya sampaikan kepada Bapak/Ibu semoga dalam
melaksanakan tugas senantiasa di limpahkan rahmat dan hidayah oleh Allah
SWT.
Nama : IRMANAZARI
Nip : 19840423 201001 2 017
Tempat / Tgl Lahir : Penalom I / 23 April 1984
Alamat : Gampong Meunjee Kec. Glumpang Tiga
Kab. Pidie
Dengan ini mengajukan kepada Bapak/ibu agar sudi kiranya menerima saya
untuk menjadi staf puskesmas di Puskesmas Glumpang Tiga .
Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat agar dapat di pergunakan sebagai
mana perlunya dan atas pertimbangannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Pemohon
( IRMANAZARI )
Nip . 19840423 201001 2 017
Nomor : Istimewa Sigli, 20 Juli 2011

Lampiran : -
Kepada Yth;
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : ASNIDAR
Nip : 198106042008012001
Tempat / Tgl Lahir : Meuraksa / 4 Juni 1981
Alamat : Gampong Meuraksa Kec. Kembang Tanjong
Kab. Pidie
mengizinkan saya pindah dari Puskesmas Kembang Tanjong Ke Puskesmas Glumpang
Baro dengan alasan jarak. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini turut saya
lampirkan:
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Glumpang Baro

Hormat saya
Pemohon
ASNIDAR
Nip . 19810604 200801 2 001

Nomor : /PKM-KBT/ VI /2011 Kembang Tanjong, 13 Juni 2011
Lamp : -
Hal : Pengiriman Nama-nama Bidan Puskesmas Kepada Yth :
Kb. Tanjong Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Bagian PPSDM Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie
di
Tempat
Sehubungan dengan permitaan tenaga Bidan untuk pelatihan Fungsional dengan ini kami
kirimkan nama-nama tersebut di bawah ini:
No Nama Nip Jabatan
1. Mursyida 19781127 200801 2 001 Bidan Desa
2. Radhiah 19741006 200701 2 030 Bidan Desa
Demikian untuk dapat dimaklumi, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kembang Tanjong, 13 Juni 2011

Ka. Puskesmas Kb Tanjong
dr. Nurmasyithah
Nip. 140 362 357

Nomor : 608 /Pus-Kb.T/ VI /2011 Kembang Tanjong, 14 Juni 2011

Lamp : -
Hal : Permohonan Pembukaan Rekening.
Kepada Yth;
Bapak Pimpinan
PT. Bank Rakyat Indonesia (Tbk)
Kantor Cabang Sigli
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan di luncurkannya dana BOK kami memohon kepada Bapak
Pimpinan BRI Cabang Sigli agar dapat membuka rekening atas nama Puskesmas Kembang
Tanjong dan Adapun yang akan menandatangani specimen atau Kartu Contoh Tanda Tangan
(KCTT) adalah dr. Nurmasyithah dan Haramaini masing-masing selaku Kepala Puskesmas dan
Bendahara BOK. Dengan ketentuan khusus penarikan yaitu tanda tangan keduanya.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini turut kami lampirkan dokumen-
dokumen sebagai berikut :
1. Foto copi SK masing-masing 2 (dua) lembar
2. Foto copi KTP masing-masing 2 (dua) lembar
Demikianlah surat permohonan ini kami buat, dan segala resiko yang mungkin terjadi
akibat pembukaan rekenining ini akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Atas
perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami ;
Nip. 140 362 357
KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : /Pus-KB.T/ VIII /2011 Kembang Tanjong,

Lamp : -
Kepada Yth;
Hal : Permohonan Sumur Gali
di
Tempat
Dengan hormat,
Berhubung demi kelancaran kerja kami pada Puskesmas Baru Kembang Tanjong
mengharapkan bantuan berupa :
1. Lemari
1. Meja,dan
2. Kursi
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak Kepala Dinas
kesehatan dengan harapan mendapat perhatian dari Bapak.dan kerjasama yang baik
kami ucapkan banyak terima kasih.
Hormat kami ;
Nip. 140 362 357

Nomor : /PKM-KBT/ IV /2013 Kembang Tanjong, 29 2013

Lamp : -
Kepada Yth;
Hal : Permohonan Tenaga Kontrak Supir
Ambulans
di
Tempat
Dengan hormat,
Untuk kelancaran tugas kami pada Puskesmas Perawatan Kembang Tanjong
Kecamatan Kembang Tanjong, kami mengharapkan penambahan Tenaga Kontrak
untuk Supir Ambulans. Yang tersebut namanya dibawah ini:
Nama : Amrullah
Tempat / Tgl Lahir : Gp. Blang/ 07 Januari 1982
Pendidikan : SMU
Jabatan : Supir Puskesmas Kb. Tanjong

Alamat : Gampong Blang Mns. Mee Kec. Kembang Tanjong
Kab. Pidie
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama
yang baik kami ucapkan banyak terima kasih.
Ka. Puskesmas Kembang Tanjong Hormat Saya

Pemohon
( dr. NURMASYITHAH ) ( Amrullah )

Nip. 19651112 200112 2 001
Nomor : Istimewa Sigli, 09 September 2011

Lampiran : -
Kepada Yth;
Hal : Penyesuaian Ijazah
Di
Tempat
Dengan hormat,
Nama : Ramli
NIP : 19831013 200701 1 002
Tempat/Tgl lahir : Tanjong/ 13 Oktober 1983
Pendidika Terakhir : SMA
Alamat : Gp. Tanjong Kec. Kembang Tanjong Kab. Pidie
No. Telepon/ HP : 085362380212
Dengan ini mengajukan permohonan Peyesuain ijazah Kepada Bapak, agar

sudi kiranya memberikan kepada saya untuk dapat melakukan penyesuaian
ijazah dari Ijazah Min ke ijazah SMA , sebagai bahan pertimbangan turut saya
lampirkan sebagai berikut :
1. Surat permohonan .
2. Fhoto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar.
3. Fhoto copy NEM yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar.
4. Fhoto copy SK 80% yang telah di legalisir sebanyak 2 lembar.
5. Fhoto copy SK 100% yang telah di legalisir 2 lembar.
Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan untuk dapat terkabul

hendaknya, atas
Pemohon
( Ramli)

Lampiran : -
Kepada Yth;
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : SABARIAH
Nip : 19821128 200801 2 001
Tempat / Tgl Lahir : Belawan, 28 November 1982
Alamat : Jalan Parintis No. 10 Blang Paseh
Kab. Pidie
mengizinkan saya pindah dari Puskesmas Kembang Tanjong Ke Puskesmas Sei
Mencirim Kabupaten Deli Serdang Sumatra utara dengan alasan :
IKUT SUAMI YANG BERTUGAS SEBAGAI TNI DI KODIM KOTA MEDAN

SUMATRA UTARA

1. Foto Copy SK CPNS dan PNS

2. Foto Copy KTP
3. Rekomendasi

sebagaimana perlunya dan atas pertimbangannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Pemohon
( Sabariah )
Nip . 19821128 200801 2 001

Lampiran : -
Kepada Yth;
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : SAIFULLAH
Nip : 140 359 944
Tempat / Tgl Lahir : Meuraksa, 15 Oktober 1975
Alamat : Aron Asan Kumbang Kec. Kembang Tanjong
Kab. Pidie
mengizinkan saya pindah dari Puskesmas Kembang Tanjong Ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie dengan alasan :
UNTUK MENUNJANG KARIR KARENA SUDAH MENYELESAIKAN S2 ILMU

KESEHATAN MASYARAKAT DAN UNTUK MENGEMBANGKAN ILMU YANG
SUDAH DIMILIKI

1. Foto Copy SK CPNS dan PNS

2. Foto Copy KTP
3. Rekomendasi

sebagaimana perlunya dan atas pertimbangannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Pemohon
( Saifullah )
Nip . 140 359 944

Nomor : /Pus-KB.T/ VII /2012 Kembang Tanjong,

Lamp : -
Kepada Yth;
Hal : Permohonan Bantuan
di
Tempat
Dengan hormat,
Untuk kelancaran tugas kami pada Polindes Desa Tanjong Krueng Puskesmas
Kembang Tanjong Kecamatan Kembang Tanjong, kami mengharapkan bantuan
berupa :
1. Pagar
2. Jerjak Jendela
Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama yang baik
Mengetahui ; Kembang Tanjong, 02 Januari 2012

Ka. Puskesmas Kb. Tanjong Bidan PTT Gp. Tanjong Krueng
( dr. NURMASYITHAH ) ( Fitriani )

Nip. 140 362 357 Nrptt. 01.4.030304

Nomor : /Pus-KB.T/ III /2011 Kembang Tanjong, 2011

Lamp : -
Hal : Permohonan Dana BOK Bulan Maret 2011
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie
c/q. Pengelola BOK
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan program BOK Puskesmas Kembang Tanjong Bulan Maret 2011,
bersama ini kami sampaikan permohonan dana sebesar Rp. 3.400.000 ,_ ( Tiga Juta Empat Ratus
Ribu Rupiah ).
Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamayang baik kami
Kepala Puskesmas Kb. Tanjong
Nip. 140 362 357
Nomor : Istimewa Sigli, 14 Mei 2012

Lampiran : -
Kepada Yth;
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : SYARIFAH RAUDHAH, Amd. Keb

Nrptt : 01.4.048.13418
Tempat / Tgl Lahir : Pineung/ 20 Juli 1987
Pekerjaan : Bidan PTT
Pendidikan : Akbid Mona Banda Aceh
Alamat : Gampong Mee Tanoh Kecamatan Peukan Baro
Kab. Pidie
Dengan ini mengajukan permohonan pindah kepada Bapak agar sudi

kiranya mengizinkan saya pindah dari Puskesmas Mila Ke Puskesmas Peukan Baro,
dengan alasan :
BERHUBUNG ORANG TUA SERING SAKIT

1. Foto Copy SK BIDAN PTT

2. Foto Copy KTP
3. Rekomendasi

Hormat saya
Pemohon
( Syarifah Raudhah, Amd. Keb

)
Nrptt. 01.4.048.13418

Nomor : /Pus-KB.T/ I /2012 Kembang Tanjong,

Lamp : -
Kepada Yth;
di
Tempat
Dengan hormat,
Untuk kelancaran tugas kami pada Polindes Desa Tanjong Krueng Puskesmas
Kembang Tanjong Kecamatan Kembang Tanjong, kami mengharapkan bantuan
berupa :
Pagar
3. Jerjak Jendela
Mengetahui ; Kembang Tanjong, 02 Januari 2012

Ka. Puskesmas Kb. Tanjong Bidan PTT Gp. Tanjong Krueng
( dr. NURMASYITHAH ) ( Fitriani )

Nip. 140 362 357 Nrptt. 01.4.030304

Nomor : 165 /Pus-Kb.T/ VII /2012 Kembang Tanjong, 14 Juli 2012

Lamp : -
Kepada Yth;
Perihal : Pemberitahuan
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pidie
di
Sigli
Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pidie
bahwa jumlah Pegawai Negeri Sipil, Pegawai PTT, Tenaga Honorer, Tenaga Kontrak
dan Tenaga Bakti pada Puskesmas Kembang Tanjong semuanya berjumlah 144 orang.
Menurut pendapat kami jumlah tersebut sudah melebihi kebutuhan tenaga di
Puskesmas Kembang Tanjong untuk lebih jelasnya kami lampirkan daftar nama
pegawai di Puskesmas Kembang Tanjong.
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami ;
dr. NURMASYITHAH
Nip. 19651112 200112 2 001

Nomor : /Pus-KB.T/ VIII /2012 Kembang Tanjong, 08 Agustus 2012

Lamp : -
Kepada Yth;
Hal : Penggantian Petugas Imunisasi
di
Tempat
Dengan hormat,
Untuk kelancaran tugas di Puskesmas Kb. Tanjong maka dengan ini perlu kami
mengganti Petugas Imunisasi A.n Hj. Suryani /19670820 198803 2 003 dengan petugas
Imunisasi baru A.n Aminah /19721231 199302 2 001
Demikianlah kami sampaikan kepada Bapak Kepala Dinas kesehatan agar

Bapak.maklum adanya.
Hormar kami ;
Nip. 19651112 200112 2 001

Nomor : /Pus-KB.T/ IX /2012 Kembang Tanjong, 13 September 2012

Lamp : -
Kepada Yth;
di
Tempat
Dengan hormat,
Untuk kelancaran Pelayanan Kesehatan di Pustu Pasi Lancang Puskesmas Kembang
Tanjong Kecamatan Kembang Tanjong, kami mengharapkan bantuan berupa :
1. Kursi
2. Meja
3. Lumpang
4. Cat Dinding
5. Lemari Obat
6. Tensi Meter
Mengetahui ; Kembang Tanjong, 13 September 2012

Ka. Puskesmas Kb. Tanjong Ka. Pustu Pasi Lancang
( dr. NURMASYITHAH ) ( Irma Suryani )

Nip. 19651112 200112 2 001 Nip. 19751231 200701 2 004

Nomor : /Pus-KB.T/ II/2013 Kembang Tanjong, 27 Februari 2013

Lamp : -
Kepada Yth;
di
Tempat
Dengan hormat,
Untuk kelancaran Pelayanan Kesehatan di Polindes desa Baro Puskesmas Kembang
Tanjong Kecamatan Kembang Tanjong, kami mengharapkan bantuan berupa :
1. Pagar
2. Sumur BOR
3. Teralis Jendela
Mengetahui ; Kembang Tanjong, 27 Februari 2013
Ka. Puskesmas Kb. Tanjong Bidan PTT Gp. Baro
( dr. NURMASYITHAH ) ( Fitriani)

Nip. 19651112 200112 2 001 Nrptt. 01.4.048.9098

Nomor : /PKM-KBT/ X /2012 Kembang Tanjong, 03 Oktober 2012

Lamp : -
Kepada Yth;
Hal : Pemberitahuan
di
Tempat
Dengan hormat,Sehubungan dengan banyaknya jumlah Pegawai dan Tenaga Bakti di

Puskesmas Kembang Tanjong, maka kami mohon kepada Bapak Kepala Dinas
Kesehatan agar tidak mengirim penambahan Tenaga Bakti, kecuali Tenaga
Laboratorium, Apoteker dan Ekonomi.
Demikianlah pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami
ucapkan terima kasih.
Hormat kami ;Ka. Puskesmas Kb. Tanjong dr.

NURMASYITHAH )Nip. 19651112 200112
2 001
Nomor : /PKM-KBT/ /2011 Kembang Tanjong, 2011

Lamp : -
Hal : Kekosongan Obat Puskesmas Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
c/q Kasie Farmasi
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Kekosongan obat di Puskesmas, dengan ini kami memberitahukan

Bahwa item-item obat kosong dan akan kami beli dengan dana JKA adalah
Sebagai berikut :
SISA JUMLAH
No NAMA OBAT KET
STOK PEMBELIAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Demikian untuk dapat Kami beritahukan , atas partispasi dan kerja sama yang baik kami
Ucapkan terima kasih
Mengetahui,
Kasie Farmasi / Pengelola IFK Kepala Pusksmas...................
( Saifuddin Yacob SKM ) ( )

Nip. 19640102 198911 1 001 Nip.

BON SEMENTARA
Nama Obat Sisa Stot Permintaan Pemberian Ket
No
Sigli,..............
Mengetahui
Mengetahui,
Kasie Farmasi / Pengelola IFK Kepala Pusksmas...................
( Saifuddin Yacob SKM ) ( )

Nip. 19640102 198911 1 001 Nip.

Nomor : 696 /PKM-KBT/ X /2011 Kembang Tanjong, 29 Oktober 2012

Lamp : -
Hal : Pengantar Nama-nama Bidan Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Bagian PPSDM Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie
di
Tempat
Bersama ini kami kirimkan nama nama Bidan desa yang piket sore malam pada
Puskesmas Kembang Tanjong Kab. Pidie Tahun 2012:
No Nama Nip Ket
1. Ratnawati 19781225 200801 2 001
2. Mulyati 19771122 200801 2 001
3 Sy.Sri Mulyani 19810205 200504 2 001
4 Ummi Salamah 19741108 200604 2 005
5 Rosmawardiani 19760112 200604 2 005
6 Radhiah 19741006 200701 2 030

7 Lina Marlisa 19751204 200701 2 017
8 Maryamah 19750605 200701 2 042
9 Irma Suryani 19751231 200701 2 004
10 Nurma 19730102 200701 2 003
11 Roswita 19750510 200701 2 002
12 Zuhaida AB 19760405 200701 2 003
13 Zubaidah 19760504 200701 2 003
14 Nurjanah 19730201 200701 2 021
15 Yuswita 19741030 200604 2 008
16 Mursyida 19781127 200801 2 001
17 Cut Aja Yusniar 19760608 200801 2 001
18 Cut Malawati 390 067 213
19 Erlinda 19770601 200801 2 004
20 Yusnidar 19780724 200801 2 001
21 Nurmayani 19780520 200801 2 002
22 Vivi Mariana 19770601 200801 2 003
23 Badriah 19770804 200801 2 001
24 Betti Wahyuni 19771026 200801 2 001
25 Rahmadiana 01.4.048.19470
26 Rosnelli 01.4.048.9123
27 Fitriani 01.4.048.9132
28 Subhiah 01.4.048.9152
29 Maya Safitri 01.4.087.8141
30 Fitriani 01.4.048.9098
31 Ermita Sari 01.4.048.13415
32 Husriah 01.4.030340
33 Fitriani 01.4.030304
34 Najmi 01.4.030302
35 Nurhasanah 01.4.030341
Demikian untuk dapat dimaklumi, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
(dr. Nurmasyithah)
Nip. 19651112 200112 2 001

Nomor : /Pus-Kb.T/ II /2013 Kembang Tanjong, 05 Februari 2013

Lamp : -
Kepada Yth;
Perihal : Permohonan penambahan tenaga dokter
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pidie
umum
di
Tempat
Dengan hormat,
Kami beritahukan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pidie bahwa dokter
PTT yang lama di puskesmas Kb. Tanjong akan melanjutkan pendidikan sementara
masa tugas dokter Internsip berakhir sampai bulan April 2013. Untuk kelancaran
pelayanan rawat inap di Puskesmas Kb. Tanjong kami mohon kepada Bapak agar
mengirimkan tenaga dokter umum yang baru jika tenaganya tersedia. .
terima kasih.
Hormat kami ;
dr. NURMASYITHAH
Nip. 19651112 200112 2 001

Nomor : /Pus-KB.T/ II /2013 Kembang Tanjong, 11 Februari 2013

Lamp : -
Hal : Pemberian Obat Cacing
Kepada Yth;
Kepala Sekolah SD /MIN
di
Tempat
Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Pemberian Obat Cacing bagi anak sekolah dasar
(SD) dan MIN di Kec.Kembang Tanjong pada hari :
Hari / Tanggal :
Pukul : 09.00 s/d selesai
Tempat :
Kami mohon kepada Bapak/ Ibu menyediakan air minum untuk pemberian obat
cacing.
Demikianlah Pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
Hormat kami ;
Nip. 19651112 200112 2 001

Nomor : /Pus-KB.T/ II /2013 Kembang Tanjong, 25 Februari 2013

Lamp : 1 Eks
Kepada Yth;
Hal : Permohonan Rehabilitas Pustu dan
Polindes PKM.KB.Tanjong
di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pidie,
bahwa keadaan fasilitas kesehatan ( Pustu dan Polindes ) di wilayah kerja
PKM.Kembang Tanjong Banyak mengalami kerusakan, maka dengan ini kami sangat
mengharapkan perbaikan demi kelancaran tugas-tugas kami. Kondisi fisik bangunan
terlampir.
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak Kepala Dinas
kesehatan Kab. Pidie dengan harapan mendapat perhatian dari Bapak.dan
kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.
Hormat kami ;
Nip. 19651112 200112 2 001

Lampiran
Ukuran pagar
1. Pustu Gantung ukuran pagar panjang 24,5 meter, lebar 23 meter
2. Pustu Kp. Asan ukuran pagar panjang 30 meter, lebar 15 meter, foto terlampir
3. Pustu Keude Ie Leubeue ukuran pagar panjang 12,30 meter, lebar 16 meter, foto terlampir
4. Pustu Lancang ukuran pagar panjang 60 meter.lebar 60 meter
5. Pustu Kuta Baro, panjang 35 M. Lebar 16 M
Kondisi Bangunan
1. Poskesdes Gampong Cebrek foto terlampir
2. Poskesdes Gampong Arusan foto terlampir
3. Poskesdes Gampong Ara foto terlampir
4. Poskesdes Gampong Dayah Monara foto terlampir
5. Poskesdes Gampong Pasi Lhok foto terlampir
6. Poskesdes Gampong Baro foto terlampir
7. Poskesdes Gampong Pasi Lancang foto terlampir
8. Poskesdes Gampong Tanjong Krueng foto terlampir
9. Poskesdes Gampong Meuraksa foto terlampir
Hormat kami ;
Nip. 19651112 200112 2 001

SURAT PERNYATAAN /KOMITMEN
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : dr. Nurmasyithah

Nip : 19651112 200112 2 001
Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Kembang Tanjong
Dengan ini menyatakan bahwa sanggup untuk menjalankan operasional Sistem

Informasi Kesehatan di Puskesmas saya dengan menyediakan jaringan internet secara
berkelanjutan dengan dana operasional di bebankan kepada kami. Apabila dalam waktu
6 bulan sejak serah terima belum kami gunakan, kami bersedia menyerahkan perangkat
komputer tersebut kepada Puskesmas lain.
Demikian surat-surat pernyataan / Komitmen ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Hormat kami ;

Kepala Dinas Kesehatan Ka. Puskesmas Kb. Tanjong
Kabupaten pidie
( dr. Mohd.Riza Faisal, MARS ) ( dr. NURMASYITHAH )

Nip. 19721006 200112 1 003 Nip. 19651112 200112 2 001
SURAT PERNYATAAN /KOMITMEN
Nama : NURLINA
Tempat/ Tgl Lahir : Gp. Blang , 12 April 1990
Pekerjaan / Tempat Tugas : Tenaga Honorer / Puskesmas Kembang Tanjong
Alamat : Gampong Blang Mns Teungoh Kecamatan
Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.
Dengan ini menyatakan bahwa saya InsyaAllah sanggup untuk menjalankan

operasional Sistem Informasi Kesehatan di Puskesmas Kembang Tanjong.
Demikian surat-surat pernyataan / Komitmen ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kb. Tanjong, 28 Maret 2013

Yang Membuat Pernyataan
( NURLINA )
Nomor : Istimewa Sigli, 19 Juni 2014
Lampiran : 1 Eks. Berkas
Perihal : Permohonan Kerja Kepada Yth;
Bapak / Ibu Pimpinan
Rumah Sakit umum citra Husaha
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Nurlina, Amd, Keb

Tempat/ Tgl. Lahir : Kp. Blang, 12 April 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : Gampong Blang Mns Teungoh Kec. Kb. Tanjong Kab. Pidie
No Hp : 085360066471
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu agar sudi

kiranya menerima saya sebagai salah seorang tenaga kesehatan dirumah sakit
umum citra husada di sigli kabupaten pidie
Sebagai bahan pertimbangan bBapak /Ibu bersama ini saya lampirkan
persyaratan sebagai berikut :
1. Permohonan
2. Foto Copy ijazah yang telah dilegalisir 1 (satu) Lembar
3. Foto Copy Transkip Nilai yang telah dilegalisir 1 (satu) Lembar
4. Daftar riwayat hidup
5. Foto Copy KTP 1 (satu) Lembar
6. Pas Foto warna ukuran 4 x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
Demikianlah permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga terkabul

hendaknya, dan atas pertimbangan bapak saya ucapkan terima kasih..
Wassalam
Yang Memohon,
Nurlina, Amd, Keb

Nomor : Istimewa Sigli, 01 November 2013
Lampiran : -
Kepada Yth;
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : CUT AJA YUSNIAR

Nip : 19760608 200801 2 001
Gol/Ruang : Pengatur Muda TK. I ( II/b )
Tempat / Tgl Lahir : Desa Jijiem/ 08-06-1976
Alamat : Gampong Jijiem Kecamatan Kemala
Kab. Pidie
mengizinkan saya pindah dari Puskesmas Kembang Tanjong Ke Puskesmas Kemala,
dengan alasan :
BERHUBUNG TEMPAT TINGGAL SAYA JAUH DARI PUSKESMAS

KEMBANG TANJONG

1. Foto Copy SK PNS

2. Foto Copy KTP
3. Rekomendasi

Hormat saya
Pemohon
(CUT AJA YUSNIAR)

Nip. 19760608 200801 2 001
Nomor : 1520 /PKM-KBT/ XII /2013 Kembang Tanjong, 15 Desember 2013

Lamp : -
Kepada Yth;
Perihal : Jawaban Tindak Lanjut Hasil Temuan
Pengelola BOK Dinas Kesehatan
BPKP
Kab. Pidie
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie Nomor 050/4963/2013
tanggal 2 Desember 2013 tentang tindak lanjut hasil temuan BPKP Perwakilan
Provinsi Aceh, maka dengan ini kami menyatakan bahwa:
1. Sudah menerima teguran dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie tentang
Surat Perintah Tugas (SPT Ganda ).
2. Sudah memperbaiki dan meningkatkan pengendalian dan pengwasan terhaap
penerbitan SPT bagi petugas ( Bukti terlampir)
3. Sudah menyetorkan kembali tranport ganda masind-masing petugas puskesmas
kepada bendahara BOK Puskesmas untuk digunakan kembali sesuai ketentuan
berlaku (Bukti setoran dan pengunaannya terlampir)
4. Sudah memerintahkan kepada bendahara BOK Puskesmas untuk menandatangani
bukti pembelian dengan nilai diatas 250.000, diatas materai 3000 (Bukti
terlampir ). .
terima kasih.
dr. NURMASYITHAH
Nip. 19651112 200112 2 001
Nomor : Istimewa Sigli, 14 April 2014
Lampiran : -
Kepada Yth;
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : IRMANAZARI
Nip : 19840423 201001 2 017
Tempat / Tgl Lahir : Peunalom I, 23-04-1984
Alamat : Gampong Meunjee Kec. Glumpang Tiga
Kab. Pidie
mengizinkan saya pindah dari Puskesmas Kembang Tanjong Ke Puskesmas Glumpang
Tiga, dengan alasan :
BERHUBUNG TEMPAT TINGGAL SAYA JAUH DARI PUSKESMAS

KEMBANG TANJONG

1. Foto Copy SK PNS

2. Foto Copy KTP
3. Rekomendasi

Hormat saya
Pemohon
(IRMANAZARI)
Nip. 19840423 201001 2 017

SRT Permohonan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SRT Permohonan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS KEMBANG TANJONG

Nomor : /Pus-KB.T/ X /2008 Kembang Tanjong, 24 Oktober 2008

Nomor : Kembang Tanjong, 28 Oktober 2013

Assalamualaikum Wr, Wb.

belajar maka kami menunjuk saudara Haramaini sebagai pengganti bendahara

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan terimakasih atas kerjasamanya

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : /PKM-KBT/ X /2012 Kembang Tanjong, 29 oktober 2012

ucapkan terima kasih.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : 842 /Pus-KB.T/ X /2011 Kembang Tanjong, 22 Oktober 2011

Sehubungan dengan pelaksanaan penyuluhan UKS ( UKGS ) dan pemantauan kantin,

kesehatan lingkungan sekolah, maka dengan ini kami mengadakan penyuluhan

tersebut pada hari :

Hari / Tanggal : Selasa/ 25 Oktober 2011

Pukul : 09.30 s/d selesai

Tempat : SD Jareng Kec. Kembang Tanjong.

ucapkan banyak terima kasih.

Not : - Penyuluhan Untuk murid kelas 1 dan 2.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : /Pus-KB.T/ IV /2013 Kembang Tanjong, 01 April 2013

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : /Pus-Kb.T/ X /2008 Kembang Tanjong, 16 Oktober 2008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : /Pus-Kb.T/ VIII /2011 Kembang Tanjong, 22 Agustus 2011

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : /Pus-Kb.T/ XII /2008 Kembang Tanjong, 1 Desember 2008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : 1067 /Pus-Kb.T/ VII /2008 Kembang Tanjong, 10 Juli 2008

1. Untuk lantai II : - Dekat saklar lampu retak.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : Kembang Tanjong, 04 Nopember 2009

Sehubungan dengan adanya program pemberian dana bantuan Pengembangan Perpustakaan

Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Kepala Puskesmas

dr. H.ABD. Hamid, M.Si dr. Nurmasyithah

PROFIL PERPUSKAAN PUSKESMAS KEMBANG TANJONG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : /PKM.KBT/XI/2009 Kembang Tanjong, 19 November 2009

Nama : CUT ROSNAWATI

Jabatan : Staf Puskesmas Kembang Tanjong

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : /PKM.KBT/VI/2012 Kembang Tanjong, 06 Juni 2012

Jabatan : Staf Puskesmas Kembang Tanjong

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

No Nama Obat Jumlah

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : 666 /PKM.KBT/VII/2011 Kembang Tanjong, 28 Juli 2011

Gol/Ruang : Pengatur Muda ( II/a )

Kepala Puskesmas Kembang Tanjong

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : 407 / PKM.KBT/VII/ 2012 Kembang Tanjong, 26 Juli 2012

No Nama Nip Pangkat/ gol. Tempat Tugas

1 Nursahara 19820811 201001 2 013 Pengatur Muda (II/a) Pusk. Kb Tanjong

Kepala Puskesmas Kembang Tanjong

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

Nomor : /PKM.KBT/VI/2010 Kembang Tanjong, 29 Juni 2010

Nama : Adrizal, S.Farm

Gol/Ruang : Penata Muda Tk. I ( III/b )

Kepala Puskesmas Kembang Tanjong

Perihal : Permohonan mengikuti Banda Aceh, 24 Juli 2012