Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD UPT RSUD AL-MULK
Jl. Pelabuhan II KM 6, Lembursitu Kota Sukabumi Tlp (0266) 6243088
Kode Pos 43169 email : rsudalmulk@gmail.com
FORM PERMINTAAN PERBAIKAN

NAMA : ……………………….. TANGGAL DAN JAM : ………………………..


PENGAJUAN

UNIT : ……………………….. TANGGAL DAN JAM : ………………………..


PENGAMBILAN /
PERBAIKAN
BARANG

PERIHAL : Peralatan Gedung/ Fasilitas

NO NAMA BARANG JENIS KERUSAKAN

Mengetahui,

Meminta Menyetujui

NO TINDAKAN PERBAIKAN STATUS

Menerima Mengetahui

Anda mungkin juga menyukai