PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PPK-BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN PPK-BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN
Jln. Citamiang Desa Cidadap Kec. Simpenan Kode Pos 43362 Telp. (0266) 431964 Jln. Citamiang Desa Cidadap Kec. Simpenan Kode Pos 43362 Telp. (0266) 431964
Email : pkmsimpenan.kabsi@gmail.com Email : pkmsimpenan.kabsi@gmail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Pada hari …………… , tanggal ………………………… , telah diadakan serah terima barang dari Pada hari …………… , tanggal ………………………… , telah diadakan serah terima barang dari
petugas inventaris barang kepada ………………………… , berupa : petugas inventaris barang kepada ………………………… , berupa :
Data Teknis Jumlah Data Teknis Jumlah
No Nama Barang Satuan Harga (Rp) Total No Nama Barang Satuan Harga (Rp) Total
(Merk/Tipe) Barang (Merk/Tipe) Barang

TOTAL TOTAL

Simpenan, ……………………………………… Simpenan, ………………………………………

Mengetahui Mengetahui
Kepala PPK-BLUD UPT Puskesmas Simpenan, Petugas Inventaris Barang, Kepala PPK-BLUD UPT Puskesmas Simpenan, Petugas Inventaris Barang,

Ade Kartini Tresnawati, S.KM Neng Hendarsih Ade Kartini Tresnawati, S.KM Neng Hendarsih
NIP. 196803201989022002 NIP. 197412012008012003 NIP. 196803201989022002 NIP. 197412012008012003

Penerima Penerima
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Jabatan : Jabatan :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :