PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS GROGOL UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jln. Raya Sonorejo, Kec. Grogol, Kab.Kediri – Telp.(0354) 6023203 Jln. Raya Sonorejo, Kec. Grogol, Kab.Kediri – Telp.(0354) 6023203
e-mail puskgrogol@gmail.com e-mail puskgrogol@gmail.com

SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN

NOMOR : 812/……………/418.48.0238/2022 NOMOR : 812/…….………/418.48.0238/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Grogol Menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Grogol Menerangkan
Dengan Sesungguhnya bahwa: Dengan Sesungguhnya bahwa:

Nama : ………………………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………………………..

Nik : ………………………………………………………………………….. Nik : …………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………….. Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………….. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
NO.HP : ………………………………………………………………………… NO.HP : …………………………………………………………………………

Telah kami Rapid Antigen dengan hasil POSITIF / NEGATIF Telah kami Rapid Antigen dengan hasil POSITIF / NEGATIF

Demikian surat keterangan ini buat untuk menggunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat keterangan ini buat untuk menggunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, Kediri,

UPTD Puskesmas Grogol UPTD Puskesmas Grogol

(……………………………………………………..) (………………………………………………)