PEMERINTAH KOTA PALEMBANG PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TALANG BETUTU PUSKESMAS TALANG BETUTU
Jl. Kol. Dani Efendi Rt. 36 Rw. 05 Palembang, 30155Sumatera Selatan Jl. Kol. Dani Efendi Rt. 36 Rw. 05 Palembang, 30155Sumatera Selatan
Email : pkmtalbet@yahoo.com Website : www.pkmtalbet.blogspot.com Email : pkmtalbet@yahoo.com Website : www.pkmtalbet.blogspot.com

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800 / …. / PKM-TALBET / … / 2019 Nomor : 800 / …. / PKM-TALBET / … / 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………. Nama : ……………………………………………….
Umur : ………. tahun Umur : ………. tahun
Jenis kelamin : Pria / Wanita Jenis kelamin : Pria / Wanita
Pekerjaan : ……………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………. Alamat : ……………………………………………….
……………………………………………… ………………………………………………

Oleh karena sakit, perlu diberikan Istirahat selama ……. ( ……….) hari Oleh karena sakit, perlu diberikan Istirahat selama ……. ( ……….) hari
terhitung mulai tanggal …………………s.d tanggal ………………. terhitung mulai tanggal …………………s.d tanggal ……………….

Demikian surat keterangan sakit ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan Demikian surat keterangan sakit ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Palembang, ……………………..2019 Palembang, ……………………..2019

Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,

( dr. Gunsa Riandipa ) ( dr. Gunsa Riandipa )

SIP : 446/IPD/0582/DPMPTSP-PPK/2018
SIP : 446/IPD/0582/DPMPTSP-PPK/2018