DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SIMPANG BARU

Jalan Kamboja No. 100 Simpang Baru Panam
Pekanbaru

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. / / SKS / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini, PIMPINAN PUSKESMAS SIMPANG

BARU PEKANBARU, dengan ini menerangkan :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adalah benar dalam keadaan sakit dan kami memandang perlu untuk
diberikan Cuti Sakit Selama hari, terhitung mulai tanggal
20 sampai dengan tanggal 20

Demikianlah agar dapat dipergunakan dimana perlu,

Pekanbaru, 20

Dokter Puskesmas
Simpang Baru

( )