DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG
KECAMATAN HAMPARAN RAWANG
Jln. Batang Merao Desa Tanjung Kec. Hamparan Rawang
Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada pasien :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diberikan istirahat sakit selama ........... (...........) hari terhitung mulai tanggal .............. s.d
tanggal .....................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya
Dokter
Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada pasien :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diberikan istirahat sakit selama ........... (...........) hari terhitung mulai tanggal .............. s.d
tanggal .....................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Dokter