BRIGADE INFANTERI-4/DEWA RATNA

KLINIK PRATAMA DEWA RATNA

SURAT KETERANGAN SAKI T

No : SKS / 369 / III / 2018

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah

Dilakukan kepada Pasien :

Nama : Ny. Erni

Umur : 34 Tahun

Pekerjaan : KARYAWATI PT GUNUNG SALAMAT

Alamat : Dukuh Sembung 14/03

Diagnosa : Commond cold

Di berikan istirahat sakit selama 1 ( Satu ) hari mulai tanggal 30

Maret 2018.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan

Seperlunya.

Tegal, 30 Maret 2018

Pemeriksa

dr. Aditya Kusuma

Letda Ckm NRP 1160033340488
BRIGADE INFANTERI-4/DEWA RATNA
KLINIK PRATAMA DEWA RATNA

SURAT KETERANGAN SAKI T

No : SKS / 340 / VII / 2017

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah

Dilakukan kepada Pasien :
mei
Nama : Sri Uswatun Khasanah

Umur : 32 th

Pekerjaan : Karyawati PT. Gunung Slamat

Alamat : Kalisapu RT 5 / RW 6

Diagnosa : Gastroentritis

Di berikan istirahat sakit selama 1 (satu) hari terhitung tanggal 17

September 2017

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan

Seperlunya.

Tegal, 17 September 2017

Pemeriksa

dr. Selvia
BRIGADE INFANTERI-4/DEWA RATNA
KLINIK PRATAMA DEWA RATNA

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No : SKS / 443 / III / 2018

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah

Dilakukan kepada Pasien :

Nama : Rahma Noviana Ardani

Umur : 13 th

Pekerjaan : SMPN 3 Banguntapan

Alamat : Asmil Brigif-4/DR

Pernyataan : Bebas dari narkoba

Di berikan surat keterangan bebas narkoba terhitung tanggal 30 November

2017

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan

Seperlunya.

Tegal, 11 Maret 2018

Pemeriksa

dr. M. Wirio Sudarmo

Letnan Satu Ckm NRP 11140025690685
BRIGADE INFANTERI-4/DEWA RATNA
KLINIK PRATAMA DEWA RATNA

SURAT KETERANGAN SAKI T

No : SKS / 416 / VII / 2017

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah

Dilakukan kepada Pasien :
mei
Nama : Ny. Mugiharsih

Umur : 33 th

Pekerjaan : KARYAWATI PT.GUNUNG SALAMAT

Alamat : Kalisapu

Diagnosa : Konjungtifitis

Diberikan Istirahat sakit selama 2 (dua) hari terhitung tanggal 12 Juli

2017.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan

Seperlunya.

Tegal, 12 Juli 2017

Pemeriksa

dr. Selvia
BRIGADE INFANTERI-4/DEWA RATNA
KLINIK PRATAMA DEWA RATNA

SURAT KETERANGAN SAKI T

No : SKS / 212 / VII / 2017

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah

Dilakukan kepada Pasien :

Nama : Tn. Endro Basuki

Umur : 42 th

Pekerjaan : KARYAWAN PT GUNUNG SLAMAT

Alamat : Asrama Brigade 4D/R

Diagnosa : Dyspepsia

Diberikan Istirahat sakit selama 1 (SATU) hari terhitung tanggal 03 Juli

2017.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan

Seperlunya.

Slawi , 02 Juli 2017

Dokter Pemeriksa

dr. M. Wirio Sudarmo

Letnan Satu Ckm NRP 11140025690685
BRIGADE INFANTERI 4/DEWA RATNA BRIGADE INFANTERI 4/DEWA RATNA
KLINIK PRATAMA DEWA RATNA KLINIK PRATAMA DEWA RATNA

SURAT KETERANGAN SAKI T SURAT KETERANGAN SAKI T

No : SKS / 506 /VIII / 2017 No : SKS / 507 / VIII / 2017
Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah
Dilakukan kepada Pasien : Dilakukan kepada Pasien :

Nama : Wartono Nama : Fifin Afiati

Umur : 57 th Umur : 30 th

Pekerjaan : Karyawan PT.GUNUNG SLAMAT Pekerjaan : Karyawan PT.GUNUNG SLAMAT

Alamat : Kabunan.Slawi Alamat : Kalisapu.Slawi

Diagnosa : Comondcold Diagnosa : Chepalgia

Diberikan Istirahat sakit selama 1(satu) hari terhitung tanggal 2 Agustus

2017 Diberikan Istirahat sakit selama 1 (satu) hari terhitung tanggal 2 Agustus 2017

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan

Seperlunya. Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
Seperlunya.

Slawi , 2 Aguistus 2017

Dokter Pemeriksa Slawi , 2 Agustus 2017
Dokter Pemeriksa

dr. M.Wirio sudarmo

Letnan Satu Ckm NRP 11140025690685 dr. M.Wirio Sudarmo
Letnan satu Ckm NRP 11140025690685
BRIGADE INFANTERI 4/DEWA RATNA
KLINIK PRATAMA DEWA RATNA

KETERANGAN DOKTER
No : SKD / 689 / XII / 2016

Nama : Adelia Gusti Kusuma

Umur : 22 Thn

Pekerjaan : TNI - AD
BABINSA RML 2004 KODIM 0620,
CIREBON
Alamat : DS. TEMBOK LUWUNG RT.042/RW.09,
ADIWERNA

Berhubungan dengan penyakit perlu :

………………………………………………………………………………

……………………., tgl………………….20

Dokter

Nama : dr. Ifan fanani

Pangkat/Nrp :-
Jabatan :-
Satuan : Klinik Pratama Dewa
Ratna

Perhatian :
1. Bersifat pemberitahuan kepada Kepala Bagian yang bersangkutan, tentang berbagai tindakan
yang perlu diambil atas diri penderita.
2. Nomor, tanggal dan isi Keterangan dicatat didalam agenda Keterangan Kedokteran.
BRIGADE INFANTERI 4/DEWA RATNA
KLINIK PRATAMA DEWA RATNA

KETERANGAN DOKTER
No :…………………/……………. / …………….

Nama : Wido tegar nur zama

Umur : 10

Pekerjaan : pelajar

Alamat : Kali sapu

Berhubungan dengan penyakit perlu :

………………………ISTIRAHAT……………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………

……………………., tgl………………….20

Dokter

Nama :
Pangkat/Nrp :
Jabatan :
Satuan : Klinik Pratama Dewa Ratna

Perhatian :
1. Bersifat pemberitahuan kepada Kepala Bagian yang bersangkutan, tentang berbagai tindakan
yang perlu diambil atas diri penderita.
2. Nomor, tanggal dan isi Keterangan dicatat didalam agenda Keterangan Kedokteran.