PT.

HASTA PRAJATAMA
GENERAL CONTRACTOR PILLING & SUPPLIER
Jln Lingkar timur No.1 Sidoarjo Telp. 8956551 Fax. 031 - 8956550

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN

Application Form Pas Foto
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok. 4x6
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter )

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap
(Full Name)

Jenis Kelamin
(Gender)

Tempat / Tgl & thn Lahir

(Place & Date of Birth)

Alamat sekarang & Kode Pos

(Current Address &
ZIP Code)

Telepon & HP (Phone & Mobile)

Alamat E-mail (E-mail Address)

Alamat Tinggal Orang Tua & Kode

Pos (Parents Address
& ZIP Code)

Agama (Religion)
Gol. Darah
No KTP/SIM/Passport (ID/Driving
(Blood Type) : O/AB/A/B (pilih salah satu/please choose one)
License/Passport Number)

Kewarganegaraan Hobi (Hobby) :

(Nationality)
(pilih salah satu / please choose one)

□ Belum menikah/single
Status Pernikahan (Marital
Status)
□ Menikah/married sejak tanggal ..........................

□ Janda- Duda/widower-widow sejak tanggal .....................

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/ filled by HR please mark )

 Copy KTP/SIM  Copy Kartu Keluarga  SKCK dari Kepolisian  Copy Akte Kelahiran /Kenal
Lahir

 Copy Surat Nikah  Copy Akte Kelahiran Anak  Ijazah dan Transkrip Nilai (Asli & Fotocopy)  Pas Foto Terbaru

1
 PT. HASTA PRAJATAMA
GENERAL CONTRACTOR PILLING & SUPPLIER
Jln Lingkar timur No.1 Sidoarjo Telp. 8956551 Fax. 031 - 8956550

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data Tanggungan (Suami/Istri jika sudah menikah) / (Dependent Data)

HUBUNGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Suami / Istri (Spouse)

Anak ke 1 (1st Child)

Anak ke 2 (2nd Child)

Anak ke 3 (3th Child)

Anak ke 4 (4th Child)

Anak ke 5 (5th Child))

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat

(Family member(s) who can be contacted in case of emergency):

Nama (Name) : Hubungan (Relationship) : .

Alamat (Address) :

No. Telp (Phone Number) : .

Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your family member including yourself)

HUBUNGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Ayah (Father)

Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1
(1st Sibling)
Anak kandung ke 2
(2nd Sibling)
Anak kandung ke 3
(3th Sibling)
Anak kandung ke 4
(4th Sibling)
Anak kandung ke 5
(5th Sibling)

Sebutkan nama 3 anggota keluarga & 2 teman anda yang dapat kami hubungi
(please mention 3 family member(s) and 2 friend(s) who may be contacted)

KETERANGAN NAMA L/P Alamat NO TELEPON HUBUNGAN PEKERJAAN

(Notes) (Name) (M/F (Address) (Phone Number) (Relationship) (Occupation)
)
Keluarga 1
(Family 1)
Keluarga 2
(Family 2)
Keluarga 3
(Family 3)
Teman 1
(Friend 1)
Teman 2
2
 PT. HASTA PRAJATAMA
GENERAL CONTRACTOR PILLING & SUPPLIER
Jln Lingkar timur No.1 Sidoarjo Telp. 8956551 Fax. 031 - 8956550

(Friend 2)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (EDUCATIONAL BACKGROUND)

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/INSTITUT PERIODE JURUSAN NILAI/IPK
(Level of Education) (Institution) (Period) (Major) (CGPA)

Sekolah Dasar (Elementary School)

Sekolah Menengah Pertama
(Junior High School)

Sekolah Menengah Atas

(High School)

D3/D4 (Diploma)

S1 (Bachelor Degree)

S2 (Master Degree)

Uraikan secara singkat dan jelas mengapa Anda memilih jurusan tersebut
(Please describe why did you choose your major) :

Jelaskan karya ilmiah yang pernah Anda buat (skripsi, artikel, karya tulis dll) :
(Please describe one of the writing that you have made before, e.g : thesis, article, essay etc.) :

3
 PT. HASTA PRAJATAMA
GENERAL CONTRACTOR PILLING & SUPPLIER
Jln Lingkar timur No.1 Sidoarjo Telp. 8956551 Fax. 031 - 8956550

IV. PENGALAMAN ORGANISASI (ORGANIZATIONAL EXPERIENCE)

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI PERIODE MENJABAT
(Organization) (Title in Organization) (Period)

V. PENGALAMAN KURSUS & PELATIHAN (TRAINING & COURSES EXPERIENCE)

NAMA PELATIHAN TAHUN PENYELENGGARA PERINGKAT

(Training & Course) (Year) (Held by) (Grade)
NO

VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik, Cukup, Kurang)/LANGUAGE(excellent,good,poor)

*TIDAK TERMASUK BAHASA INDONESIA

NO JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

(Language) (Listening) (Reading) (Speaking) (Writing)

VII. PENGALAMAN KERJA (WORKING EXPERIENCE)

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
(please write your working experience(s) from the latest one)
Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Phone Number)

4
 PT. HASTA PRAJATAMA
GENERAL CONTRACTOR PILLING & SUPPLIER
Jln Lingkar timur No.1 Sidoarjo Telp. 8956551 Fax. 031 - 8956550

Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung

(Name of Direct Supervisor)

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Phone Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung

(Name of Direct Supervisor)

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Phone Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung

(Name of Direct Supervisor)

5
 PT. HASTA PRAJATAMA
GENERAL CONTRACTOR PILLING & SUPPLIER
Jln Lingkar timur No.1 Sidoarjo Telp. 8956551 Fax. 031 - 8956550

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir
(Please describe duties and responsibilities in your current or last position) :

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir
(Please decribe the organization structure which shown your current last position) :

6
 PT. HASTA PRAJATAMA
GENERAL CONTRACTOR PILLING & SUPPLIER
Jln Lingkar timur No.1 Sidoarjo Telp. 8956551 Fax. 031 - 8956550

VIII. LAIN-LAIN (OTHERS)

No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

(QUESTION) (YES) (NO) (REMARKS)

1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai apa? (Have
you previously applied to this company / group? If so when & what position?)

2 Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa? (Do you apply for
other jobs? Please mention the company & the position you applied for)

3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja anda saat ini? (Are you
under any contract agreement with other company?)

4 Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai apa? (Do you have any part
time job? Please specify the name of the company & position)

5 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di group / perusahaan ini?
Sebutkan nama dan hubungan dengan anda (Do you have any acquintance or relative
employed by our company or group? Please mention your relationship)

6 Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani perawatan yang intensif? Bila
ya, kapan dan sebutkan penyakitnya (Have you ever had serious illness or take intensive
care? If you have, please mention the time and kind of disease)

7 Apakah anda pernah mengalami kecelakaan? Bila ya kapan dan apa akibat yang anda
rasakan sekarang?(Have you ever had an accident or surgeries? If you have, when was it
happen? Is it affect to your health condition right now?)

8 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? Bilamana, dimana dan untuk tujuan
apa? (Have you ever undergone psychological evaluation before? Please specify)

9 Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu? (Have you ever
been involved in any administrative civil or criminal case?)

10 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? (Are you willing to be assinged out of
city?)

11 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia? (Are you
willing to be located throughout Indonesia?)

12 Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita anda? (Please describe
any kind of jobs that suitable for you?)

13 Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda? Please describe any
kind of jobs that not suitable for you?)

14 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? (When would you available to start work?)

15 Besar gaji yang anda harapkan? (Please mention your expected salary)

16 Tambahkan informasi tambahan jika ada (Additional Information)

17 Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Sidoarjo , ............................
Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya (I
hereby certify that the information given above is true & if under any circumstances any
misrepresentation or omission of information is found, I understand that I shall be fully
held the responsible)

(Pelamar/Applicant)