Form : F-HRD-11
No./Tgl.Rev. : 00/10-10-2014
EXIT CLEARANCE FORM
NAMA TGL MASUK KERJA
BAGIAN / UNIT TGL KELUAR KERJA
NIK ATASAN
Kolom berikut diisi dan ditandatangani oleh Person In Chrage/Manager di departemen terkait
I FINANCE CLEARANCE STATUS II GA CLEARANCE STATUS
1 Kas Bon *) 1 ID Card
2 Pinjaman Uang Perusahaan *) 2 Kendaraan Inventaris *)
3 Pinjaman Koperasi *) 3 Handphone *)
4 Sisa Gaji *) 4 Kalkulator *)
............................................................ .........................................................
5 5
.
Note : Note :
Ttd : Ttd :
Nama Nama
III I T CLEARANCE STATUS IV HRD CLEARANCE STATUS
1 Laptop / PC *) 1 Surat Pengunduran Diri
2 Penutupan E-mail 2 Exit Interview Form
3 Password 3 Verklaring
............................................................ .........................................................
4 4
.
............................................................ .........................................................
5 5
.
Note : Note :
Ttd : Ttd :
Nama Nama
V UNIT CLEARANCE STATUS V UNIT CLEARANCE STATUS
1 Serah Terima Pekerjaan 6 .........................................................
2 Serah Terima Dokumen Hardcopy 7 .........................................................
3 Serah Terima File Komputer 8 .........................................................
4 Pending Matters 9 .........................................................
5 Kartu Nama 10 .........................................................
Note : Note :
Ttd : Ttd :
Nama Nama
*) Jika ada atau mendapatkan fasilitas sebagaimana tercantum di atas
Mohon serahkan Exit Clearance Form yang telah ditandatangani ke Bagian HRD untuk ditukar dengan Security
Clearance.