Form : F-HRD-11

No./Tgl.Rev. : 00/10-10-2014

EXIT CLEARANCE FORM

NAMA TGL MASUK KERJA

BAGIAN / UNIT TGL KELUAR KERJA
NIK ATASAN

Kolom berikut diisi dan ditandatangani oleh Person In Chrage/Manager di departemen terkait

I FINANCE CLEARANCE STATUS II GA CLEARANCE STATUS

1 Kas Bon *) 1 ID Card
2 Pinjaman Uang Perusahaan *) 2 Kendaraan Inventaris *)
3 Pinjaman Koperasi *) 3 Handphone *)
4 Sisa Gaji *) 4 Kalkulator *)
............................................................ .........................................................
5 5
.
Note : Note :

Ttd : Ttd :
Nama Nama

III I T CLEARANCE STATUS IV HRD CLEARANCE STATUS

1 Laptop / PC *) 1 Surat Pengunduran Diri
2 Penutupan E-mail 2 Exit Interview Form
3 Password 3 Verklaring
............................................................ .........................................................
4 4
.
............................................................ .........................................................
5 5
.
Note : Note :

Ttd : Ttd :
Nama Nama

V UNIT CLEARANCE STATUS V UNIT CLEARANCE STATUS

1 Serah Terima Pekerjaan 6 .........................................................
2 Serah Terima Dokumen Hardcopy 7 .........................................................
3 Serah Terima File Komputer 8 .........................................................
4 Pending Matters 9 .........................................................
5 Kartu Nama 10 .........................................................
Note : Note :

Ttd : Ttd :
Nama Nama

*) Jika ada atau mendapatkan fasilitas sebagaimana tercantum di atas

Mohon serahkan Exit Clearance Form yang telah ditandatangani ke Bagian HRD untuk ditukar dengan Security
Clearance.