Doc.

# :
Rev. : 0
PT BUMEN REDJA ABADI
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN

L
Posisi yang Dilamar (Applied Position) :

DATA PRIBADI (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap

TIA
Full Name

Nama Panggilan Agama

Nickname Religion FOTO
Jenis Kelamin Pria (Male) Suku Bangsa
Gender Wanita (Female) Race

Tempat Lahir Tanggal Lahir Golongan Darah

Place of Birth Birth Date Blood Type

Nomor Kartu Identitas Jenis Kartu Identitas KTP (Recidential Identity Card)
Identification Card Number Type of Identity Card SIM A/ B/ C
Alamat Permanen Alamat Sementara

EN
Permanent Address Temporary Address

Telepon Rumah Telepon Kantor Telepon Selular

Home Phone Office Phone Celullar Phone

Status Perkawinan Lajang (Single) Cerai (Divorced) Golongan Darah

Marital Status Menikah (Married) Janda/ Duda Meninggal (Widow) Blood Type

Ahli Waris Ukuran Baju Ukuran Celana Ukuran Sepatu

Beneficiary Shirt Size Pants Size Shoe Size
D
SUSUNAN KELUARGA SEBELUM MENIKAH (FAMILY STRUCTURE BEFORE MARRIAGE)
Tuliskan termasuk Diri Anda Sendiri/ Including Yourself

Jenis Pendidikan
Usia Pekerjaan Terakhir (Last
Hubungan (Relationship) Nama (Name) Kelamin Akhir (Last
(Age) Job Experience)
IN
(Gender) Education)

Ayah (Father) P/M

Ibu (Mother) W/F
Saudara 1 (Sister/ Brother)
Saudara 2 (Sister/ Brother)
Saudara 3 (Sister/ Brother)
Saudara 4 (Sister/ Brother)
NF

Saudara 5 (Sister/ Brother)

Saudara 6 (Sister/ Brother)
Saudara 7 (Sister/ Brother)
Saudara 8 (Sister/ Brother)
Saudara 9 (Sister/ Brother)
Saudara 10 (Sister/ Brother)

SUSUNAN KELUARGA SETELAH MENIKAH (FAMILY STRUCTURE AFTER MARRIAGE)

CO

Jenis
Tempat Lahir, dan Tgl. Lahir Pekerjaan Terakhir (Last
Hubungan (Relationship) Nama (Name) Kelamin
(Place of Birth, and Birthday) Job Experience)
(Gender)

Suami/ Istri (Husband/ Wife)*

Anak 1 (Son/ Daughter 1)*

Anak 2 (Son/ Daughter 2)*
Anak 3 (Son/ Daughter 3)*
Anak 4 (Son/ Daughter 4)*
Anak 5 (Son/ Daughter 5)*
Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field
 Doc.# :
Rev. : 0
PT BUMEN REDJA ABADI
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN

IAL
Nama (Name) :

DATA PENDIDIKAN (EDUCATION)

No. Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun Masuk Tahun Lulus Keterangan
Num. Name of School City Major Starting Year Graduate Year Remarks

Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

NT
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

PELATIHAN (TRAINING/ COURSE) PENGHARGAAN (ACHIEVEMENT)

No. Nama Pelatihan/ Kursus Tahun No. Nama Penghargaan Tahun
Num. Name of Course Year Num. Name of Achievement Year

No.
Num.
Nama Organisasi
Name of Organization
DE
PENGALAMAN ORGANISASI (EXPERIENCES IN ORGANIZATIONS)
Jabatan
Position
Masa Kerja
Length of Service
Keterangan
Remarks

RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES)

Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)
IN
1 Nama Perusahaan Awal Bekerja
Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

First Job Title First Salary
NF

Jabatan Akhir Gaji Akhir

Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Name of Superior Reason for Resignation

Uraikan Tugas Pokok Anda di Perusahaan Terakhir Anda Bekerja

Please Explain Your Main Job or Responsibility in your Last Company you Worked For
CO

Gambarkan Struktur Organisasi di Tempat Terakhir Anda Bekerja serta Gambarkan Posisi Anda pada Struktur Tersebut
Please Draw the Organization Structure of your Latest Company that Explained your Latest Position

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field
 Doc.# :
Rev. : 0
PT BUMEN REDJA ABADI
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN

IAL
Nama (Name) :

RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES)

Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)

2 Nama Perusahaan Awal Bekerja

Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

First Job Title First Salary

NT
Jabatan Akhir Gaji Akhir
Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Name of Superior Reason for Resignation

3 Nama Perusahaan Awal Bekerja

Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

First Job Title

Jabatan Akhir
DE First Salary

Gaji Akhir
Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Name of Superior Reason for Resignation

4 Nama Perusahaan Awal Bekerja

Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Industry Finished Work on
IN
Jabatan Awal Gaji Awal
First Job Title First Salary

Jabatan Akhir Gaji Akhir

Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Name of Superior Reason for Resignation
NF

REFERENSI (REFFERENCE)
No. Nama Alamat/ Telepon Jabatan Hubungan

Num. Name Address/ Phone Number Job Title Relationship

NAMA KELUARGA DAN/ ATAU TEMAN YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
(NAME OF FAMILIES AND/OR FRIENDS THAT CAN BE CONTACTED IN EMERGENCY SITUATION)
CO

Jenis
Hubungan Nama Kelamin
Alamat Telepon

Relationship Name Gender Address Phone Number

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field
 Doc.# :
Rev. : 0
PT BUMEN REDJA ABADI
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN

L
Nama (Name) :

PERTANYAAN TAMBAHAN (ADDITIONAL QUESTION)

Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan Uraian (Explanantion) :

TIA
tempat kerja anda saat ini? (Are you engaged contract
Ya/ Yes Tidak/ No
to your current company that you work now?)
Apakah anda mempunyai teman/ sanak saudara yang
bekerja di group/perusahaan ini? Jika Ya, sebutkan Uraian (Explanantion) :
nama dan jabatan ybs (Do you have friend or family
that work in this group company/ company? If yes, Ya/ Yes Tidak/ No
please mention his/her name and job title.)
Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ Uraian (Explanantion) :
kecelakaan berat/ operasi? Jika Ya, sebutkan. (Have
you ever had a serious/ chronic disease/ accident? Ya/ Yes Tidak/ No
If yes, please mention.)
Apakah Anda sedang mengikuti proses rekrutmen dan Uraian (Explanantion) :
seleksi di Perusahaanlain? Jika ya, sebutkan nama

EN
Perusahaannya. (Are you in the middle of recruitment
and selection process for other company? If yes,
please mention.)
Apakah Anda pernah mengikuti proses psikotes/ asesmen Uraian (Explanantion) :
psikologis? Jika ya, apa tujuan proses tersebut dan kapan
terkahir Anda mengikuti proses tersebut? (have you ever took
the psychotest or psychological assessment before? If yes,
please mention its purpose and when was the last time you
took that test?)

Berapa besarkah penghasilan anda per bulan dan Uraian (Explanantion) :

fasilitas apa saja yang anda peroleh saat ini? (How
much is your current salary and what are the facilities
or allowances that you got in your current company
D
that you worked per month?)
Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang Uraian (Explanantion) :
anda harapkan? (How much is your expected salary,
and/ or facilities?)
IN
Bila diterima, kapankah anda bisa mulai bekerja? Uraian (Explanantion) :
(When is your availability time if you accepted to work
in this group company/ company?)

Berapa personil di team Anda ketika bekerja di tempat Uraian (Explanation) :

sebelumnya? (How many members of your team in
the previous office you have work before?)
Apa menurut Anda keberhasilan yang sudah Anda Uraian (Explanation) :
capai? (What goals that you think you already
NF

achive?)

Sebaliknya, kegagalan apa yang pernah Anda alami? Uraian (Explanation) :

(What the failure that
you have been through before?)

Apa yang Anda inginkan supaya Anda bisa berhasil? Uraian (Explanation) :
(What do you want so you can success in the future?)

Sebaliknya, apa hal yang Anda benci/ hindari yang Uraian (Explanation) :
bisa membuat Anda gagal? (What things that you
CO

hate/ avoid that can make you fail?)

Kontribusi apa yang Anda akan lakukan untuk Uraian (Explanation) :

mencapai keberhasilan di perusahaan? (What your
contribution you will do to achive the goals in the
Company?)

Menurut Anda siapa saja orang-orang yang Anda Uraian (Explanation) :

anggap bisa mensupport keberhasilan Anda?
(Who do you think, who can support you to be
success?)
 Doc.# :
Rev. 0
PT BUMEN REDJA ABADI
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN

L
Nama (Name) :

PERTANYAAN TAMBAHAN (ADDITIONAL QUESTION)

TIA
Apa Anda bersedia di mutasi ke divisi lain atau ke Ya/ Yes Tidak/ No Uraian (Explanantion) :
daerah/Kota lain? (Are you willing to be move in other
division or other place/city?)

Apa yang Anda ketahui tentang PT Bumen Redja Uraian (Explanantion) :

Abadi? (What do you know about PT Bumen Redja
Abadi?)

Apa pendapat Anda tentang PT Bumen Redja Abadi? Uraian (Explanantion) :

(What’s your opinion about PT Bumen Redja Abadi?)

EN
Apa visi & misi Anda jika diterima sebagai karyawan Visi (Vision) :
dengan posisi yang ditawarkan di PT Bumen Redja
Abadi? (What your vision & mission if you are
accepted as an employee in our Company?)
Misi (Mission) :

PERNYATAAN (ACKNOWLEDGEMENT)

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, adalah benar isinya. Bilamana ternyata terdapat
D
ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
I hereby acknowledge that the data I stated above, are true and/or not aginst law or any provisions. If somehow the data prove otherwise, I
will have full obligation regarding my statement.
IN

Nama Lengkap & Tanda Tangan (Full Name & Signature)

Catatan HRD (HRD Note) :

NF
CO

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field