EMPLOYMENT FORM

Formulir Data Karyawan

Photo
(3x4)
APPLIED POSITION :
Posisi yang dilamar

Information on vacancies in the ACT: ACT Website Family Facebook

Informasi mengenai lowongan kerja di ACT Friends Twitter Others ...........................

*Name of reference :
Nama yang mereferensikan

I. PERSONAL DETAIL Rincian Data Pribadi

Employee Name Rozak Nurkolis Gender Male Female
Nama Karyawan Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan

Place & Birth Date Blora, 21 April 1985 Status Single Married Widower
Tempat Tanggal Lahir Status Lajang Menikah Janda/Duda

Religion Islam Catholic Christian Hindu Buddhist Nationality WNI

Agama Islam Katolik Protestan Hindu Budha Kebangsaan

Ethnic Group Jawa Blood Type B

Suku Golongan Darah

Email address ronur08@gmail.com

Alamat Email

Tax ID/NPWP No. Phone 0859152901770

No. Telepon

Cell Phone 0859152901770 WhatsApp 0859152901770

No. HP No. Whatsapp

Current Address
Alamat tinggal saat ini
Jl Dayu Baru 1 no 9 ngaglik sleman

Ownership Owned Rent Family Ownership …

Status Kepemilikan Milik Sendiri Sewa/Kontrak Milik Keluarga

City Postal Code

Kota Kode Pos

ID Card No.
No. KTP/Passport

Driver Licence No. SIM: A / B / C / …

No. SIM Lingkari SIM yang Anda miliki

Owned Vehicle
Kendaraan yang dimiliki

ID Card Address
Alamat sesuai KTP

City Postal Code

Kota Kode Pos

Emergency Call Name: Relationship:

No Telp Darurat yang dapat Nama Hubungan/status
dihubungi

Instagram Facebook Height Cm

LinkedIn Website / Blog Weight Kg

II. FAMILY / CONTACT Keluarga

Data of your Family Data Keluarga
Working Experience Pengalaman Pekerjaan
Name Place/Date of Birth Education Phone No.
Nama Tempat & Tgl. Lahir Pendidikan Employee Perusahaan Position Jabatan No Telepon

Father / Ayah

Mother / Ibu

Brother or Sister Including you / Saudara Kandung termasuk anda

1.

2.

3.

4.

5.

HLC/FORM/RECRUITMENT/05 -1-
 Data of your Family (If already married)
Data Keluarga (Jika sudah menikah)

Married Date :
Tanggal Menikah

Name Place/Date of Birth Education Working Experience Pengalaman Pekerjaan Phone No.
Nama Tempat & Tgl. Lahir Pendidikan Employee Perusahaan Position Jabatan No Telepon
Spouse / Suami/Istri

Children / Anak
1.

2.

3.

4.

5.

III. EDUCATIONAL BACKGROUND Latar Belakang Pendidikan

a. Formal Education
School Name City Major Year (from/to) Certificate (Y/N)
Nama Sekolah Kota Bidang Tahun (Sejak/Hinggal) Ijazah (Ada/Tidak)

Pendidikan Formal

b. Informal (Training & Certification) Fill from the latest course which relevant with your current job
Sertifikasi dan Pelatihan – isi dengan Pelatihan terakhir terkait dengan pekerjaan Anda saat ini
Course Type Conducted By Year (from/to) Certificate (Y/N)
Tipe Pelatihan Diselenggarakan Tahun (Sejak/Hinggal) Ijazah (Ada/Tidak)

c. Language
Bahasa
Language Written* Conversation* TOEFL/IELTS Score
Bahasa Tertulis Lisan

*Fill in with : isi dengan: Excellent/Good/Average sangat bagus/bagus/cukup/kurang

d. Computer Skill
Keterampilan Komputer
Computer Software Excellent Good Average
Program/Aplikasi Perangkat Lunak Komputer Sangat Baik Baik Kurang

e. Other Skill
Keterampilan Lain
Other Skill Related To Job Excellent Good Average
Keterampilan Lain yang Sesuai dengan Pekerjaan Sangat Baik Baik Kurang

IV. ORGANIZATION/COMMUNITY EXPERIENCE

Pengalaman organisasi atau komunitas
Organization Position Year (from/to) Certificate (Y/N)
Organisasi Jabatan Tahun (Sejak/Hingga) Ijazah (Ada/Tidak)

HLC/FORM/RECRUITMENT/05 -2-
V. PROFESSIONAL EXPERIENCE
Pengalaman Kerja
Month & Year
Bulan & Tahun Company's Name & Location Industry Type Position Salary Moving Reason
From To Nama Perusahaan & Alamat Bidang Usaha Jabatan Gaji Alasan Pindah
Sejak Hingga

a. Current/Last Position Jabatan saat ini atau terakhir

Number of employee in the Company
Jumlah karyawan di perusahaan
Number of staff under your supervision
Jumlah bawahan
Your job and responsibility
Uraian Pekerjaan & Tanggung Jawab

Direct supervisor
Atasan langsung

Your achievement
Prestasi

Others benefit exclude salary

Fasilitas di luar gaji

b. Please describe your position in your current/last organization structure:

Gambarkan jabatan Anda dalam struktur organisasi pada tempat Anda bekerja saat ini/terakhir

c. Describe about one problem that happen in your current/last job, and how you fix the problem :
Jelaskan tentang satu permasalahan yang terdapat pada pekerjaan Anda saat ini/terakhir dan bagaimana Anda
menyelesaikan permasalahan tersebut

d. Describe about your career ambition and your plan to reach the ambition :
Jelaskan ambisi karir Anda dan rencana Anda untuk mewujudkan ambisi tersebut

e. What is your motivation to join in ACT Foundation

Apa motivasi Anda untuk bergabung di ACT

VI. PERSONALITY (STRENGTH & WEAKNESS) Karakter (Kekuatan & Kelemahan)

Describe about your strength which can affect your job: Describe about your weakness which can affect your job:
Uraikan kekuatan Anda yang dapat mendukung pekerjaan Uraikan kelemahan Anda yang dapat mempengaruhi pekerjaan Anda

Anda 1.
1. 2.
3.
2.
3.

HLC/FORM/RECRUITMENT/05 -3-
VI. EMPLOYEE SCREENING QUESTIONNAIRES YES NO
Pertanyaan Penyaringan Karyawan Ya Tidak

1. Do you have a medical problem / physical defect, which might prevent your mobilization or restrict
your assignment? If yes, please give details
Apakah Anda memiliki masalah kesehatan/cacat fisik, yang dapat menghalangi mobilitas Anda atau membatasi pekerjaan Anda? Jika ya, harap jelaskan dengan rinci

2. Are you currently being treated by a doctor? If yes, please give details
Apakah Anda saat ini sedang dalam masa perawatan dokter? Jika ya, harap jelaskan dengan rinci

3. Are you smoker or have you ever used alcohol or any illegal drugs? If yes, please give details
Apakah Anda perokok, atau pernah mengkonsumsi minuman keras atau obat-obatan terlarang? Jika ya, harap jelaskan dengan rinci

4. Have you ever pled guilty, no contest, been convicted, been placed probation, given probation, given
community supervision, or given any deferred adjudication for a crime? If yes, please give details
Apakah Anda pernah terlibat permasalahan hukum? Jika ya, jelaskan dengan rinci

5. Are you the subject of any current criminal or civil proceedings? If yes, please give details
Apakah Anda sedang dalam proses hukum? Jika ya, jelaskan dengan rinci

6. Are you willing for us to do BI (Bank Indonesia) Checking?

Apakah ada bersedia kami melakukan BI Checking?

References (To whom, not your family, we can ask about your academic or professional performance)
Referensi (Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lengkap, selain keluarga Anda)
Name Company Position Contact No.
Nama Perusahaan Jabatan No. Telpon/HP

Expected Take Home Pay (THP) Salary Negotiable No

Gaji THP yang diharapkan Negosiasi Tidak

Join Date
Bersedia bergabung tanggal

Willingness to be placed out of town Yes No Reason :

Kesediaan ditempatkan di luar kota Ya Tidak Alasan

I declare that the statement above is true. If Institution found that my statement above is invalid, Institution has the right to
terminate my employment and free of any legal charge dispute in the future.
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar adanya. Jika Lembaga menemukan
adanya pernyataan yang tidak benar, Lembaga berhak untuk memutuskan hubungan kerja karyawan dan dibebaskan dari
segala tuntutan hukum ke depannya.
Jakarta,

Name :
Nama

HLC/FORM/RECRUITMENT/05 -4-