FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN

Employment Application Form

Posisi yang dilamar/ :

Position applied Foto 3 x 4
Isilah dengan tulisan tangan Anda sendiri serta gunakan huruf cetak dan tinta hitam
Please fill in with your own hand writing on block letters and black ink.

PERSONAL IDENTITY
Nama / Name
Irwan Susanto
Pertama / first Tengah / middle Akhir / last
Tempat dan tanggal lahir / Place and date of birth

Majalengka 16 Februari 1985

Tempat / place Tanggal / date Bulan / month Tahun / year
Jenis Kelamin / Gender Tinggi / Height Berat / Weight No. KTP / ID's Number No. SIM / Driving License
v Laki-laki/ Male 172 cm 101 kg 3174021602850004 A.
Perempuan/ Female C. 85021205105071
Marital Status Belum menikah / Single v Menikah / married Bercerai / divorced

No. NPWP No. Jamsostek

69.670.262.0-011-000 18066674450
Kebangsaan / Nationality Agama / Religion Gol. Darah / Blood type

Indonesia Islam A
Alamat domisili sekarang / Current address

v Rumah sendiri / own house Rumah orang tua / Parent's house Rumah sewa / Rent house Kost / Dormitory

Jl. Swadaya No. 11 - RT/RW : 002/005

Kel. Tajur, Kec. Ciledug, Kota Tangerang

No. Telp Rumah / Home phone: Handphone: 081380999996 Email: irwan8susanto@gmail.com

Alamat tetap / Permanent address

Jl. Swadaya No. 11 - RT/RW : 002/005

Kel. Tajur, Kec. Ciledug, Kota Tangerang
No. Telp Rumah / Home phone:
Latar belakang keluarga / Family background
Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Pekerjaan / Occupation
Nama / Name
Place & date of birth Highest Education Posisi / Position Perusahaan / Company

Ayah / Majalengka
Tasim 14 April 1959 SD Wiraswasta
Father

Ibu / Majalengka
Rukmini 11 Agustus 1960 SD IRT
Mother
Majalengka
Ayah mertua /
Wahidudin 5 Mei 1949 SD Wiraswasta
Father in law

Ibu mertua/ Majalengka

Iin Jumaeni 20 Juni 1960 SD IRT
Mother in law

FM-HR-01-03 Rev: 04 Tgl Terbit: 01/12/2016 Page 1 of 6

 Saudara kandung (termasuk diri anda sendiri) / Siblings (including yourself)
Nama / Name Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Pekerjaan / Occupation
No.
Place & date of birth Highest Education Posisi / Position Perusahaan / Company

1 Irwan Susanto Majalengka, 16-02-1985 S1 Project Manager PT Docotel Tekno.

Suami - Istri / Spouse

Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Pekerjaan / Occupation
No. Nama / Name
Place & date of birth Highest Education Posisi / Position Perusahaan / Company

1 N. Lela Nurlaela Majalengka, 11-08-1984 D3 IRT

Anak-anak / Children
Nama / Name Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Pekerjaan / Occupation
No.
Place & date of birth Highest Education Posisi / Position Perusahaan / Company

1 Raffa Reivan A. S. Jakarta, 27-07-2009

2 Ailsya Lalita A. S. Jakarta, 27-06-2012

EDUCATION, CERTIFICATION, TRAINING, & SKILL

Pendidikan (sebutkan semua jenjang pendidikan formal anda) / Educational Background
Jenjang/ IPK / Tahun / Year
Nama dan alamat sekolah / Name and address of school Jurusan / Area of specialization
Level GPA Dari / From Sampai / To
SD /
SDN Buniwangi 1, Majalengka
Primary
SMP / SLTPN 1 Jatiwangi, Majalengka
JHS
SMA / SMUN 1 Jatiwangi, Majalengka IPA
SHS
Diploma /
Vocational
Univ. S1 Sistem Komputer 2003 2007
Universitas Budi Luhur, Jakarta 3.65
Academy
Univ. S2
Academy
Univ. S3
Academy

Sertifikasi / Certification
Nama Sertifikasi / Lamanya / Tahun / Bersertifikat (Ya / Tidak) Dibiayai oleh /
No. Penyelenggara / Conducted by
Name of Certification Duration Year Certified (Yes /No) Finance by

FM-HR-01-03 Rev: 04 Tgl Terbit: 01/12/2016 Page 2 of 6

 Pelatihan, Kursus / Training, Course
Lamanya / Tahun / Bersertifikat (Ya / Tidak) Dibiayai oleh /
No. Topik / Topic Penyelenggara / Conducted by
Duration Year Certified (Yes /No) Finance by

Kemampuan Bahasa Asing (isilah dengan kategori : kurang, cukup, baik atau baik sekali)
Foreign Language Skill (please fill in with : poor, fair, good, or very good)
No. Bahasa / Language Membaca / Read Membaca / Speak Menulis / Write

1 Bahasa Inggris good good good

Kemampuan menggunakan komputer / Proficiency in Computer

Program/ Belum pernah Cukup Baik Baik Sekali Program Belum pernah Cukup Baik Baik Sekali
No. No
Aplikasi Never know Fair Good Very Good Aplikasi Never know Fair Good Very Good
1 Word v 8 OneNote v

2 Excel v 9 Programming:
3 PowerPoint v 10 Java v

4 Access v 11 C / C++ v

5 Outlook v v
12 VB
6 Visio v 13 ……………..
7 MS Project v
14 ……………..

HOBBY & ORGANIZATIONAL ACTIVITIES

No Olahraga / Sports Musik / Music Minat / Interest Jenis bacaan yang disukai / Kind of reading topics

1 Sepakbola Memelihara ikan enterpreneurship, startup

Tokoh yang dikagumi / Most Admired Person (s)

No. Nama / Name Alasan / Reason

1 Steve Jobs Perfectionist, tidak mudak menyerah, visioner

Aktivitas sekolah / organisasi sosial (sebutkan nama-nama organisasi yang diikuti) / School / social organizational activities
Thn /
No. Nama Organisasi / Name of organization Kegiatan / Activity Jabatan / Function
Year
1

FM-HR-01-03 Rev: 04 Tgl Terbit: 01/12/2016 Page 3 of 6

 EMPLOYMENT HISTORY
Riwayat Pekerjaan (tuliskan pekerjaan Anda secara lengkap dan benar)
Employment history (give your employment history as accurately as possible)
Masa kerja / Service year Nama, alamat dan telepon perusahaan
Jabatan / Title
No. Dari / From Sampai / To Name, address, and phone of firm

Bln/Mth Thn/Year Bln/Mth Thn/Year PT Docotel Teknologi

Project Manager
Jl. KH Hasyim Ashari No. 26
1 April 2018
Total Karyawan
Jenis Usaha / Type of business Nama Atasan / Superior Name
/Employee
Teknologi Informasi Panca Fitnanto 350 +

Uraian Pekerjaan / Job Description

Mengelola project, dari membuat project execution plan termasuk di dalamnya timeline, team dan tanggung
jawab masing-masing team.
Memastikan project berjalan sesuai dengan target waktu, budget, dan requirement dari user
Berhubungan dengan user dan memberikan laporan rutin kepada user
Memberikan laporan progres pekerjaan kepada PMO Manager

Alasan Berhenti / Reason of resignation

Mencari lokasi pekerjaan yang lebih dekat dengan tempat tinggal

Masa kerja / Service year Nama, alamat dan telepon perusahaan

Jabatan / Title
No. Dari / From Sampai / To Name, address, and phone of firm

Bln/Mth Thn/Year Bln/Mth Thn/Year PT Global Ekanusa Project Mgr

Juli 2013 Januari 2018 Office Suite Lt. 3 No. OS-03 Business Dev. Mgr.
2 Cosmo Terrace - Thamrin City
Total Karyawan/
Jenis Usaha / Type of business Nama Atasan / Superior Name
Employee
Teknologi Informasi M. Yossa Bima M. 20

Uraian Pekerjaan / Job Description

Membangun unit bisnis baru dalam bidang IT

Membuat rencana kerja, rencana marketing, dan anggaran tahunan
Mendevelop produk baru dalam bidang teknologi
Memasarkan produk yang telah didevelop
Berhubungan dengan prospective client dan existing client
Melaksanakan fungsi sebagai project manager untuk semua project yang didapat
Memastikan semua pekerjaan dan budget sesuai dengan target dan rencana tahunan yang sudah dibuat
Perubahan visi pemilik perusahaan sehingga sulit untuk mengembangkan unit bisnis di bidang IT ini

Alasan Berhenti / Reason of resignation

FM-HR-01-03 Rev: 04 Tgl Terbit: 01/12/2016 Page 4 of 6

 Masa kerja / Service year Nama, alamat dan telepon perusahaan
Jabatan / Title
No. Dari / From Sampai / To Name, address, and phone of firm

Bln/Mth Thn/Year Bln/Mth Thn/Year PT Abang Jaya Makmur

Operations Mgr
Blok B, Lantai 3A
3 08 2012 Juni 2013
Tanah Abang
Total Karyawan/
Jenis Usaha / Type of business Nama Atasan / Superior Name
Employee
IT - Marketplace Nuki Agustino 7

Uraian Pekerjaan / Job Description

Mengawasi vendor IT dan memastikan sistem berjalan dengan baik

Mengelola tim marketing
Membuat rencana pemasaran
Membuat laporan rutin kepada pemilik perusahaan

Alasan Berhenti / Reason of resignation

Mendapatkan tawaran menarik dari PT Global Ekanusa

Masa kerja / Service year Nama, alamat dan telepon perusahaan

Jabatan / Title
No. Dari / From Sampai / To Name, address, and phone of firm

Bln/Mth Thn/Year Bln/Mth Thn/Year PT Abang Jaya Makmur

Jl. Panglima Polim IT Manager
4 11 2012 04 2013
Blok M
Total Karyawan /
Jenis Usaha / Type of business Nama Atasan / Superior Name
Employee
Importir, Supplier bahan makanan Saut Pahala Tua 75

Uraian Pekerjaan / Job Description

Memastikan semua perangkat IT berfungsi dengan baik

Membuat rencana belanja perangkat IT
Membuat laporan bulanan kepada direksi mengenai kondisi dan perubahan yang terjadi di sisi IT

Alasan Berhenti / Reason of resignation

Mencari pengalaman baru

REFERENCES
Referensi: Sebutkan tiga orang mantan atasan, mantan guru atau orang lain yang tidak ada hubungan keluarga
References : give three former employers, former teachers, or other persons who are not your relatives
No. Nama / Name No. Tlpn / Phone Number Jabatan / Title Perusahaan / Company
1 Panca Fitnanto 08176768123 PMO Manager PT Docotel Teknologi
2 M Yossa Prayoga 081219135053 Direktur Utama PT Toha Sittah S.
3 M Yossa Bima 082122461497 Direktur Utama PT Global Ekanusa
Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat (keluarga yang tinggal dalam satu rumah)
/ Contact person for an emergency case (families who live in the same house)
No. Name / Nama No. Tlpn / Phone Number Alamat / Address Hubungan / Relation
1 Tasim 081316335000 Jl. Karet Pedurenan Orang tua
2 N Lela Nurlaela 081313380073 Ciledug Istri
3

FM-HR-01-03 Rev: 04 Tgl Terbit: 01/12/2016 Page 5 of 6

 Berikan tanda (√) pada kotak jawaban yang sesuai dengan diri Anda / Put an (√) in the correct response box
Jawaban / Answer
No. Description Penjelasan/Remarks
Ya/Yes Tidak/No
Apakah anda pernah melamar di group / perusahaan ini sebelumnya?
kapan dan sebagai apa?
1 v
Have you previously applied to our company/ group, if so, when and for what position?
Apakah anda memiliki keluarga yang bekerja di kantor pemerintahan? Harap disebutkan
2 instansi dan jabatannya. v
Do you have any relatives who work at government institution? Please specify the
institution and the position.
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan?
Di perusahaan apa dan sebagai apa? v
3
Do you have any part-time job?
Specify the name of the company and your position?
Apakah anda setuju bila kami meminta referensi pada perusahaan tempat anda pernah
4 bekerja sebelumnya? v
Do you agree if we contact your previous company for reference checking?
Apakah anda mempunyai teman/ saudara yang bekerja di perusahaan ini? Jika ada,
5
sebutkan nama dan hubungannya dengan anda.
v
Do you have any acquaintances or relatives employed by this company?
if yes, please mention his/her name and your relationship.
Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan berat/ operasi?
6 Kapan dan penyakit macam apa, jelaskan.
Did you ever have any serious or chronic illness/ accident/ surgery? v
Please explain when and what kind of serious or chronic illness/ accident/ surgery
Apakah anda pernah mengikuti pemeriksaan psikologis/psikotes? psikotes terakhir
Kapan, dimana, dan untuk keperluan apa? v pada maret 2018
7
Have you ever follow any psychological test before? pada saat interview
If so, when, where, and for what purpose?
8
Apakah anda pernah berurusan dengan kepolisian karena tindak kejahatan? v
Have you ever been involved in any administrative, civil, or criminal case?
Apakah anda bersedia mengikuti segala peraturan di perusahaan ini, termasuk mengikuti
9 program kesehatan dan keselamatan kerja di perusahaan? v
Are you willing to follow all applicable company regulations, including occupational and
safety programs in the company?
Apakah anda bersedia ditugaskan ke luar kota? v bisa dipertimbangkan
10
Do you agree to be placed out of town?
Apakah anda bersedia menuntaskan pekerjaan dengan bekerja lembur? v
11
Do you agree to finish your job by working overtime?
Macam pekerjaan apakah yang sesuai dengan rencana karir anda? pekerjaan yang dapat meningkatkan
12
Describe any kind of jobs that is in line with your career plan? pengetahuan dan skill
Macam pekerjaan yang bagaimanakah yang tidak anda sukai? pekerjaan yang monoton, melakukan
13
Describe any kind of jobs that you do not like. pekerjaan yang sama setiap harinya
Bila diterima, kapan anda dapat mulai bekerja? 2 weeks notice (jika pemberitahuan
14
If accepted, when you can start working? sebelum bulan maret)

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di atas adalah benar dan lengkap.
Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran dan ketidaklengkapan informasi yang saya berikan, saya bersedia menerima konsekuensi apapun
dari perusahaan.
I hereby certify that the information I provided above is true and complete.

When it turns out there is untruth and incompleteness of the information I provide, I am willing to accept any consequences from the company .

Tanda Tangan / Signature :

Nama / Name :
Tanggal / Date : ………………………………….., 20…………

FM-HR-01-03 Rev: 04 Tgl Terbit: 01/12/2016 Page 6 of 6