Form HCRSUM

RUMAH SAKIT UMUM MADANI

FORMULIR PENGUNDURAN DIRI KARYAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : Bagian :
NIK : Bidang :
Jabatan : Atasan Langsung :
Tgl. Masuk : Alamat Saat Ini :
Tgl.Lahir : No. Telepon :

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai karyawan Rumah Sakit Umum Madani sejak tanggal : .....................

Sehubungan dengan pengunduran diri tersebut di atas, maka semua inventaris kantor, fasilitas dan kewajiban yang selama ini
menjadi tanggung jawab saya dikembalikan dan diselesaikan sesuai dengan daftar dibawah ini :

Penyerahan Pelunasan
Sudah Jumlah Sisa Dilunasi
No Jebis Barang Jumlah No. Jenis Kewajiban Kompensasi
dilaksanakan Pinjaman Sendiri
Uang Jasa
1 Alat kantor 4 Sisa Pinjaman

a. Komputer a. ................
b. Printer b. ................
c. Kalkulator
d. .............
2 Dokumen 5 Jenis Fasilitas Penutupan Sudah / Belum
a. Arsip - arsip a. Email
b. Laporan b. Internet
3 Fasilitas Dinas

a. Kendaraan Dinas
b. Pakaian Dinas
c. ID Card

Demikian surat pernyataan pengunduran diri ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan yang berlaku.

...................., ........./ 20____

Disetujui Oleh, Yang menyatakan,

Pimpinan Unit Kerja Karyawan

( ) ( )