SURAT KEPUTUSAN

No.: ______________

Menimbang
(1) Bahwa, Karyawan PT. _____________________ tersebut di bawah ini:
Nama   :
Nomor Induk :
Jabatan   :
Golongan :
(“Karyawan”)
Telah melakukan pelanggaran terhadap Peraturan Perusahaan PT. _________________ sebagai berikut:
Bentuk Pelanggaran :
Pada Hari/Tanggal/Jam : / /
Peraturan Perusahaan : Pasal __ Ayat (__)
Keterangan :
(2) Bahwa, sebelum dilakukannya pelanggaran Peraturan Perusahaan PT. _____________________ sebagaimana
dimaksud butir (1) diatas, Karyawan telah melakukan pelanggaran terhadap Peraturan Perusahaan PT.
_________________ sebanyak 3 (tiga) kali berturut-tururt dan karenanya terhadap Karyawan tersebut telah
diberikan sebanyak 3 (tiga) kali Surat Peringatan.
Memperhatikan
(1) Undang-undang No. 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan dan peraturan pelaksananya (“UU
Ketenagakerjaan”).
(2) Peraturan Perusahaan PT. __________________ (“Peraturan Perusahaan”).
(3) Perjanjian Kerja No. _____________ Tanggal __ _____________ ____ (“Perjanjian Kerja”).
(4) SURAT PERINGATAN KESATU Nomor: _________________ Tanggal __ ______________ _____ (“SP-1”).
(5) SURAT PERINGATAN KEDUA Nomor: _________________ Tanggal __ ______________ _____ (“SP-2”).
(6) SURAT PERINGATAN KETIGA Nomor: _________________ Tanggal __ ______________ _____ (“SP-3”).
Memutuskan
(1) Bahwa, sesuai ketentuan dalam Peraturan Perusahaan dan UU Ketenagakerjaan, maka dengan telah
dilakukannya pelanggaran terhadap Peraturan Perusahaan dan telah diterbitkannya 3 (tiga) kali Surat
Peringatan kepada Karyawan secara berturut-turut, maka PT. _________________ dengan demikian berhak
dan berwenang untuk melakukan Pemutusan Hubungan Kerja dengan Karyawan.
(2) Bahwa, PT. ____________________ dengan ini menyatakan, memutuskan hubungan kerja antara PT.
_______________________ dengan Karyawan atas hubungan kerja yang telah terjalin berdasarkan
Perjanjian Kerja.
(3) Bahwa, dengan dilakukannya pemutusan hubungan kerja berdasarkan Surat Keputusan ini, maka PT.
_______________________ dengan ini memberikan hak-hak Karyawan sebagai berikut:
a. Uang pesangon sebesar 1 (satu) kali ketentuan Pasal 156 ayat (2) UU Ketenagakerjaan.
b. Uang Penghargaan Masa Kerja sebesar 1 (satu) kali ketentuan Pasal 156 ayat (2) UU
Ketenagakerjaan.
c. Uang Penggantian Hak sesuai ketentuan Pasal 156 ayat (4) UU Ketenagakerjaan.
Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

___________, __ ____________ ____

Perusahaan

Direktur PT. ____________________