Annual Leave and Permission Form

Formulir Cuti Tahunan dan Ijin

Name Dita Ardila Approved Not Approved

E.ID 413110012 Date 26-Jun-2021

Designation Export staff Department

The undersigned apply for:

Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan untuk
Description Date Time Remarks
Uraian Tanggal Jam Keterangan

09 - 10 AUG
Annual leave
1 - FAMILY MATTER
Cuti Tahunan 2021

Early going home

2
Ijin pulang lebih awal
Coming late
3 Ijin akan datang
terlambat
Maternity
4
Melahirkan
Sick leave
5
Sakit
Permission as regulation
6
Ijin Khusus
Menstruation leave
7
Cuti Haid
Un-absence
8
Lupa/Tidak absen
On duty
9
Dinas luar
Other
10
Lainnya

TEL/HP & Alamat:

Employee Department Manager ADM & HRD Manager President Director

Date : 26/07/2021 Date: Date: Date:

Note: Terms, Rules and Procedures Leave / Permission is behind this page
 Catatan : Syarat, Aturan dan Tata Cara Cuti/Ijin ada dibalik halaman ini.

SYARAT, ATURAN DAN TATA CARA CUTI/IJIN

1. CUTI KARENA SAKIT

1. Karyawan tidak masuk dengan alasan sakit lebih dari 1 (satu) hari yang tidak dibuktikan dengan keterangan dokter, maka hari-hari
tersebut dianggap sebagai hari mangkir atau dianggap telah mengambil hak cuti tahunannya.

2. Penyerahan surat keterangan sakit dari dokter yang merawatnya max 2 hari kerja, lewat dari 2 hari dianggap mangkir/alpha.

3. Ijin cuti sakit bagi karyawan tetap dan karyawan tidak tetap/kontrak yang sakit panjang, diberikan oleh President Director dan
Branch Manager di kantor cabang atas permohonan yang bersangkutan, dengan dilampiri keterangan dokter yang ditunjuk oleh
Perusahaan,

4. Cuti sakit panjang adalah istirahat sakit berturut-turut dengan jumlah hari lebih dari 30 hari termasuk hari libur/besar.

2. UPAH SELAMA SAKIT

1. Bagi karyawan yang dirawat di rumah sakit atau yang berdasarkan keterangan dokter memerlukan istirahat sakit panjang
penerimaan upahnya diatur sebagai berikut:

a. untuk 4 (empat) bulan pertama, dibayar 100% (seratus perseratus) dari upah;

b. untuk 4 (empat) bulan kedua, dibayar 75% (tujuh puluh lima perseratus) dari upah;

c. untuk 4 (empat) bulan ketiga, dibayar 50% (lima puluh perseratus) dari upah; dan

d. untuk bulan selanjutnya dibayar 25% (dua puluh lima perseratus) dari upah sebelum pemutusan hubungan kerja.

2. Setelah 1 (satu) tahun lebih ternyata karyawan yang menjalani cuti panjang tersebut belum juga sembuh, maka besarnya
penerimaan yang bersangkutan akan ditinjau kembali oleh Direksi.

3. CUTI KHUSUS BAGI KARYAWAN WANITA

1. CUTI HAID

Pada hari pertama dan kedua dari waktu haid dimaksud, asalkan hal ini diberitahukan kepada ADM & HRD dengan melampirkan
Surat Keterangan Dokter dan tidak menyalahgunakan haknya tersebut.

2. CUTI MELAHIRKAN

a. 11/2 (satu setengah) bulan sebelum menurut perhitungan akan melahirkan dan 1½ (satu setengah) bulan lagi setelah
melahirkan disesuaikan menurut Peraturan Pemerintah yang berlaku. Permohonan cuti harus diajukan selambat-lambatnya
10 (sepuluh) hari sebelumnya, disertai dengan Surat Keterangan Dokter/Bidan yang memeriksa.

b. Bila karyawati mengalami keguguran, maka selama keguguran atas bukti surat keterangan dokter, karyawati termaksud
diberikan cuti terhitung mulai hari tanggal keguguran selama 1½ (satu setengah) bulan

3. Permohonan cuti melahirkan harus diajukan terlebih dahulu sebelum tiba masa cuti dengan disertai Surat Keterangan Dokter/Bidan
yang merawat kandungannya.

4. CUTI KHUSUS DALAM HAL-HAL PENTING

1. Kepada setiap karyawan dapat pula diberikan cuti dalam hal-hal penting, yang tidak termasuk pengertian cuti tahunan dengan
menerima gaji yang bersifat tetap dan diatur sebagai berikut :

a. 3 (tiga) hari kerja pada waktu pernikahan dari karyawan sendiri.

b. 2 (dua) hari kerja pada waktu pernikahan anaknya.

c. 2 (dua) hari kerja pada waktu khitanan/pembaptisan anaknya.

d. 2 (dua) hari kerja pada waktu isteri melahirkan/keguguran.

e. 3 (tiga) hari kerja berhubung isteri/suami atau anak karyawan meninggal dunia.

f. 2 (dua) hari kerja berhubung orang tua/mertua atau menantu karyawan meninggal dunia.

g. 1 (satu) hari kerja berhubung anggota keluarga karyawan dalam satu rumah meninggal dunia.
 2. Sebelum mengambil cuti tersebut diatas karyawan harus meminta ijin kepada perusahaan terlebih dahulu, kecuali dalam hal
kematian keluarga dimana kesempatan untuk mendapatkan ijin terlebih dahulu tidak memungkinkan. Permohonan untuk
mengambil cuti seperti diatas hendaknya disertai dengan dokumen yang relevan atau surat keterangan.

3. Selain cuti tersebut diatas, pihak perusahaan dapat menganggap sebagai cuti tanpa dibayar.

4. Karyawan yang tidak masuk kerja tanpa alasan, selain yang telah disahkan pada ayat 1 diatas akan dianggap mangkir, kecuali
telah memperoleh ijin dari atasannya untuk diperhitungkan dengan hak cuti tahunan karyawan yang bersangkutan.

5. HAL IJIN – PULANG LEBIH AWAL / DATANG TERLAMBAT

1. Karyawan yang meninggalkan pekerjaan selama jam kerja atau sebelum jam kerja berakhir diharuskan mendapat ijin tertulis.

2. Terhadap karyawan yang akan meninggalkan ruang kerja untuk kepentingan dinas luar, diwajibkan untuk sebelumnya
memberitahukan hal tersebut kepada Manager-nya, dengan memberikan perincian dari pekerjaan yang akan dijalankan.

3. Setiap karyawan yang datang terlambat atau pulang lebih awal harus tetap absen.

4. Karyawan terlambat lebih dari 3 hari kerja, pada perhitungan hari keterlambatan ke-4 dan seterusnya tidak dibayarkan tunjangan
transport/makan per hari keterlambatannya.

5. Ijin lebih dari 1 jam (terlambat/pulang lebih awal) dianggap telah mempergunakan ½ hari cuti tahunannya dan pemotongan 50%
dari tunjangan makan & transport.

6. Karyawan yang berhalangan masuk kerja karena keperluan mendadak dan mendesak diluar cuti dalam hal-hal penting, dapat
mengajukan permohonan ijin secara tertulis kepada atasannya dan otomatis mengurangi cuti tahunan.

6. IJIN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

1. Karyawan yang akan menunaikan Ibadah Haji, dapat mengajukan surat permohonan secara tertulis kepada Pimpinan Perusahaan
dengan melampirkan surat keterangan bukti pendaftaran sebagai calon jemaah haji.

2. Ijin menunaikan Ibadah Haji adalah 1½ bulan atau sesuai dengan keputusan Pemerintah. Diberi kesempatan untuk menjalankan
cuti tahunan walaupun jatuh tempo cuti tahunan tersebut belum tiba dan dapat dibayarkan gaji 1 (satu) bulan dimuka.

7. CUTI TAHUNAN

1. Cuti tahunan 12 hari kerja setelah masa kerja 1 tahun penuh. Perhitungan masa cuti adalah per tanggal 1 January.

2. Permohonan cuti tahunan diajjukan paling lambat 1 minggu dan persetujuan diberikan berdasarkan pertimbangan atas kepentingan
perusahaan dan perusahaan berhak menangguhkan permohonan cuti tersebut.

3. Peraturan Pemerintah perihal cuti bersama mengurangi jatah cuti tahunan karyawan.

4. Perpanjangan waktu cuti dianggap tidak sah (alpha) tanpa persetujuan dan alasan yang dapat diterima oleh Perusahaan.

5. Tidak ada kompensasi atas cuti tahunan yang tidak dipergunakan atau sudah habis masa berlaku cuti tahunannya (expired).

6. Diwajibkan untuk mencantumkan alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi selama masa cuti berlangsung.