017/HCD/FORM/110219/R.

01

Nama :
Posisi :
Efektif Resign :

EXIT INTERVIEW
Tujuan kuesioner ini adalah membantu Perusahaan untuk mengetahui penyebab keluarnya Karyawan dari Perusahaan dan
retensitas Perusahaan terhadap Karyawan.

Perusahaan sangat menghargai bantuan Anda untuk menjawab pertanyaan ini secara jujur dan spontan. Jawaban Anda tidak
akan digunakan dalam pengambilan keputusan yang berkaitan dengan dengan proses pengunduran diri Anda dan, apabila
memungkinkan, kembali bekerjanya Anda di Perusahaan kami pada masa yang akan datang serta Perusahaan tidak akan
memperlihatkannya ke Perusahaan lain. Kerahasiaan jawaban Anda akan kami jaga.

I. Isilah kolom dibawah dengan memberi tanda ‘X’ pada jawaban yang sesuai.
NO KOMPONEN KS K B BS N/A
1 Penilaian Anda terhadap Perusahaan.
2 Bagaimana pendapat Anda secara keseluruhan
tentang kebijaksanaan dan peraturan Perusahaan?.

3 Pendapat Anda terhadap kondisi dan hubungan

kerja:
a. internal departemen
b. eksternal departemen
c. dengan Atasan
4 Pendapat Anda terhadap fasilitasi kerja:
a. yang utama dari jabatan
b. pendukung dari jabatan
5 Dibandingkan dengan Perusahaan sejenis,
bagaimana penilaian Anda terhadap benefits
Perusahaan;
a. gaji
b. uang transport
c. uang makan
d. biaya pengobatan
e. asuransi rumah sakit
f. asuransi jiwa
g. jamsostek
6 Kesediaan Management untuk mendengarkan
keluhan dan mengadakan perbaikan-perbaikan.

7 Kesediaan Atasan untuk menjawab pertanyaan dan

membantu dalam memecahkan masalah pekerjaan.

8 Pendapat Anda tentang pelatihan / training yang

Anda dapatkan
9 Penilaian Anda terhadap peluang untuk mengikuti
pelatihan berikutnya untuk meningkatkan
ketrampilan dan pengembangan diri Anda.

10 Pendapat Anda terhadap peluang untuk berkarier di

Perusahaan
11 Pendapat Anda terhadap kemungkinan kegiatan
ekstra diluar pekerjaan:
a. olah raga & seni
b. wisata bersama
KS: kurang sekali K: kurang B: baik BS: baik sekali N/A: not applicable (tdk ada)

.……./….…./….….
Paraf karyawan
 komponen dibawah ini. Isilah kolom
II. Untuk mengekspresikan seberapa kuat Anda merasakan masing-masing
dibawah dengan memberi tanda ‘X’ pada jawaban yang sesuai. Hal ini dirancang untuk mengukur alasan
terkuat sampai dengan tidak ada hubungan yang membuat Anda masuk ke Perusahaan yang baru.
NO KOMPONEN 1 2 3 4 5
1 Gaji
2 Benefits penunjang:
a. uang transport
b. uang makan
c. biaya pengobatan
d. asuransi rumah sakit
e. asuransi jiwa
f. jamsostek

3 Tantangan dan beban pekerjaan

4 Tanggung jawab pekerjaan
5 Jabatan dan posisi
6 Peluang untuk training
7 Peluang untuk jenjang karier
8 Suasana kerja
9 Jam kerja
10 Lokasi kantor
1: alasan paling utama 2: alasan yang cukup penting 3: salah satu alasan 4: sangat kecil pengaruhnya dalam keputusan Saya 5:
tidak ada hubungannya dengan keputusan Saya

III. Komentar dan saran Anda bagi Perusahaan

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Terima kasih atas kerja samanya.

.……./….…./….….
Paraf karyawan