P-04

LEAVE REQUEST FORM

Formulir Permohonan Cuti

Tanggal Hari Ini : ___/ ___/

20__
 Data Karyawan :
Name/Nama :
Position/Jabatan :

Tanggal kembali Jmlh hari

Cuti yang diinginkan: Dari Sampai
bekerja cuti

1. Annual Leave/Cuti Tahunan 12 / / 20__ / / 20__ / / 20__

2. Sick Leave/Cuti Sakit 12 / / 20__ / / 20__ / / 20__

3. Marriage Leave/Cuti Kawin 3 / / 20__ / / 20__ / / 20__

4. Maternity/Paternity Leave/Cuti Hamil/istri melahirkan 90/2 / / 20__ / / 20__ / / 20__

5. Compassionate Leave/ Cuti Kedukaan/Menjaga Kel. Sakit 3/2 / / 20__ / / 20__ / / 20__

6. Special Leave/Cuti Khusus (Pernikahan Anak kandung/Kel) 2/1 / / 20__ / / 20__ / / 20__

7. Unpaid Leave/Cuti tidak dibayar - / / 20__ / / 20__ / / 20__

(*) 1. Please mark (x) next to the column/ Bubuhkan tanda (x) di sebelah kolom yang dipilih
2. Different types of leaves may be combined by putting the (x) mark next to the column/ cuti yang berbeda dapat
dikombinasikan dengan membubuhkan tanda (x) di sebelah kolomnya

 Note while on Leave /Catatan selama cuti)

- Contact address : ______________________________________ Phone No.: _______________________
Alamat yang dapat di hubungi

- Name of staff in charge : ________________________________ Position : _______________________

Karyawan lain yang ditugaskan

- Other Note/ : __________________________________________________________________________

Catatan tambahan

Employee’s Signature/ Tanda tangan karyawan: (1) Recorded by / Dicatat oleh: (2) Approved by/ Disetujui oleh:

Head of HR & GA Director

Date/ Tanggal : Date/ Tanggal : Date/ Tanggal:

FOR ADMINISTRATION/ HR & GA RECORD ONLY

Leave Type Current Entitlement Previously Taken Currently Requested Remaining
Annual leave
Compassionate Leave
Maternity/Paternity leave

NOTE:
1. Leave request form should be submitted to Administration Assistant/ Head of HR & GA for Management’s approval/ Formulir
permohonan cuti ini harus di ajukan ke Administration Assistant/ Ka. Div. HR & GA untuk mendapatkan persetujuan Management.
2. Caritas PSE requires employees to submit this form to Administration Assistant/ Head of HR & GA at least three days
beforehand/Caritas PSE mewajibkan seluruh karyawan untuk menyerahkan form ini ke bagian Administrasi/ Ka. Div. HR & GA 3 hari
sebelum hari cuti.
3. Employee has to give written notice for more than 2 days leave request./Karyawan wajib memberikan pemberitahuan tertulis untuk
permohonan cuti lebih dari 2 hari.
4. Unpaid leave should be upon Director’s approval./Cuti tidak dibayar harus atas persetujuan Direktur

Office Management