P-04
LEAVE REQUEST FORM
Formulir Permohonan Cuti
Tanggal Hari Ini : ___/ ___/
20__
Data Karyawan :
Name/Nama :
Position/Jabatan :
Tanggal kembali Jmlh hari
Cuti yang diinginkan: Dari Sampai
bekerja cuti
1. Annual Leave/Cuti Tahunan 12 / / 20__ / / 20__ / / 20__
2. Sick Leave/Cuti Sakit 12 / / 20__ / / 20__ / / 20__
3. Marriage Leave/Cuti Kawin 3 / / 20__ / / 20__ / / 20__
4. Maternity/Paternity Leave/Cuti Hamil/istri melahirkan 90/2 / / 20__ / / 20__ / / 20__
5. Compassionate Leave/ Cuti Kedukaan/Menjaga Kel. Sakit 3/2 / / 20__ / / 20__ / / 20__
6. Special Leave/Cuti Khusus (Pernikahan Anak kandung/Kel) 2/1 / / 20__ / / 20__ / / 20__
7. Unpaid Leave/Cuti tidak dibayar - / / 20__ / / 20__ / / 20__
(*) 1. Please mark (x) next to the column/ Bubuhkan tanda (x) di sebelah kolom yang dipilih
2. Different types of leaves may be combined by putting the (x) mark next to the column/ cuti yang berbeda dapat
dikombinasikan dengan membubuhkan tanda (x) di sebelah kolomnya
Note while on Leave /Catatan selama cuti)
- Contact address : ______________________________________ Phone No.: _______________________
Alamat yang dapat di hubungi
- Name of staff in charge : ________________________________ Position : _______________________
Karyawan lain yang ditugaskan
- Other Note/ : __________________________________________________________________________
Catatan tambahan
Employee’s Signature/ Tanda tangan karyawan: (1) Recorded by / Dicatat oleh: (2) Approved by/ Disetujui oleh:
Head of HR & GA Director
Date/ Tanggal : Date/ Tanggal : Date/ Tanggal:
FOR ADMINISTRATION/ HR & GA RECORD ONLY
Leave Type Current Entitlement Previously Taken Currently Requested Remaining
Annual leave
Compassionate Leave
Maternity/Paternity leave
NOTE:
1. Leave request form should be submitted to Administration Assistant/ Head of HR & GA for Management’s approval/ Formulir
permohonan cuti ini harus di ajukan ke Administration Assistant/ Ka. Div. HR & GA untuk mendapatkan persetujuan Management.
2. Caritas PSE requires employees to submit this form to Administration Assistant/ Head of HR & GA at least three days
beforehand/Caritas PSE mewajibkan seluruh karyawan untuk menyerahkan form ini ke bagian Administrasi/ Ka. Div. HR & GA 3 hari
sebelum hari cuti.
3. Employee has to give written notice for more than 2 days leave request./Karyawan wajib memberikan pemberitahuan tertulis untuk
permohonan cuti lebih dari 2 hari.
4. Unpaid leave should be upon Director’s approval./Cuti tidak dibayar harus atas persetujuan Direktur
Office Management