Kepada Yth.

Ka. Bag. Umum & SDM

RSU Khalishah
Di
RSU Khalishah.

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan/Nikah/Khitanan Anak/Tahunan*)

Selama ................. Hari, dari Tanggal, ................................sampai dengan
Tanggal................................

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ......................................................................

Nomor telepon yang bisa dihubungi .....................................................................
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Palimanan, ....................20.....

Penganti selama saya cuti : Hormat Saya,

Nama : ....................................
Tanda Tangan : .................................... .....................

Catatan Kepegawaian Catatan / Persetujuan atasan langsung :

Cuti Melahirkan / Tahunan*) :
Telah dijalankan : ............................... hari
Sisa cuti : ............................... hari
............................................

*) coret yang tidak perlu

*) Jika surat pengajuan cuti telah diterima HRD, cuti tidak dapat dibatalkan