Nama Pasien

Umur/ Jenis Kelamin

Tanggal/ Jam
No. Rekam Medis
PEMBERIAN INFORMASI
JENIS TINDAKAN : Rujukan dengan Ambulans
Nama Dokter dr Maya
Pemberi Informasi dr. Maya
Penerima Informasi Ayah Pasien dan Pasien
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
Diagnosis obs.kejang dd status epileptikus, DADRS
Dasar diagnosis Anamsesis, Px fisik, lab dan rontgen
Tindakan medis Rujukan antar RS
Indikasi Tindakan Pemindahan pasien utk melanjutkan perawatan
Tata Cara Transport pasien dari 1 RS ke RS lain dg mobil ambulans
Tujuan Pemindahan pasien utk melanjutkan perawatan
Risiko dan Komplikasi Perubahan kondisi pasien, kejang menetap, aspirasi, gagal napas
Prognosis Dubia ad malam
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter Maya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tanda
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien…...............................................telah Tanda

menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya serta telah tangan
diberi kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi dan telah memahaminya
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama………………………………………………………………… umur….........tahun,
laki-laki/ perempuan, alamat………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan untuk dilakukannya rujukan dengan ambulans terhadap
saya/…………………
saya, bernama…………………………………………umur.........tahun, laki-laki/perempuan,
alamat………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan melainkan
sangat bergantung kepada izin dari Tuhan Yang Maha Esa

Cirebon,………………………………………….
Yang Menyatakan Saksi

(………………………………………..) (……………………………………..)