RS MUTIARA HATI MOJOKERTO NO.

RM

Ruang :
Nama :
Kelas:
Jenis Kelamin :
INFORMED CONSENT
Tanggal Lahir :
Alamat :
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN : EKSTIRPASI
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima informasi

JENIS
NO ISI INFORMASI TANDA (√ )
INFORMASI
1 Diagnosis Polip Servik, Myoma Geburt,..............
(WD/DD)
2 Dasar diagnosis Anamnesa, pemeriksaan fisik
3 Tindakan Ekstirpasi
kedokteran

4 Indikasi tindakan Polip Servik, Myoma Geburt,……….

5 Tata cara Mengambil Jaringan tumor dengan cara
memuntir/mengangkat dari jaringan normal
6 Tujuan Mengangkat polip, Myoma Geburt
7 Risiko Laserasi jaringan
8 Komplikasi Perdarahan, infeksi
9 Prognosis Baik
10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter Pemberi Tanda tangan
……………….................................. telah menerangkan hal-hal Informasi
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien .. Penerima Tanda tangan
………………………… telah menerima informasi Informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat

RM 17 K rev.1