PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAILANGGA
Jalan Poros-Lagadi Lindo Desa Katobu, Kec Wadaga Kab. Muna Barat
Email : puskesmaslailangga@yahoo.com -Kode Pos 93652
INFORMED CONSENT / Nama :
TINDAKAN MEDIS Tanggal :
No. RM :
NAMA TINDAKAN :
PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan :
Diberikan pada tanggan/jam :
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda (√)/paraf
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan Resiko
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda tangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Pemberi Informasi

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan Penerima
sebagaimanadiatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah Informasi
memahaminya

Bila pasian tidak berkompetensi atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama :

Umur : tahun, Laki-laki / Perempuan

Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan

…………………………………………

Terhadap saya / ………………………………………………………. saya

Nama :

Umur : tahun, Laki-laki / Perempuan

Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang
Maha Esa.

Katobu, tanggal …………………….….…….. jam ………………

Yang Menyatakan Saksi

( …………………………..... ) ( …………………………… ) ( ………………………..…)