PUSKESMAS TELUK BELENGKONG Nomor MR :

Jalan Daeng sitobo no 03 Desa Sakarotan Kec Teluk

Belengkong
Email:pkmtelukbelengkong2020@gmail.com.com

Nama : L/P RUANGAN :

FORMULIR
PERSETUJUAN / Tanggal lahir :
PENOLAKAN Alamat :
TINDAKAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana Tindakan :
Pemberi informasi :
Penerima informasi / pemeri persetujuan :
NO JENIS INFORMASI BERI TANDA ( √ ) BILA
SUDAH DI
INFORMASIKAN
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan operatif/kedokteran
4 Tindakan
5 Tata cara uraian singkat prosedur & tahapan yang penting
6 Tujuan
7 Resiko
8 komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif Tindakan dan resiko
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas Pemberi
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi informasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien telah menerima informasi sebagaimana Penerima
di atas yang saya beri tanda di kolom kanannya, telah memahaminya informasi

 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan setuju / menolak untuk di lakukan Tindakan ……………………………………….terhadap Pasien :
Nama :
Tanggal lahir :
Nomor MR :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti di atas kepada saya termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul
Saya juga memahami bahwa oleh karna ilmu kedokteran bukan ilmu yang pasti, maka keberhasilan Tindakan kedokteran
bukanlah Pasti, melainkan sangat tergantung pada izin tuhan yang Maha Esa.

Teluk Belengkong , tanggal………………………………….. jam…………wib

Saksi 1 Saksi 2 Pasien / wali

(……………………………………..) (………………………………………) (……………………………………..)