KLINIK DERA AS-SYIFA

JL. RAYA NAROGONG KM 23, CILEUNGSI, BOGOR

Telp : 021-8234492, Email : deraassyifa2004.da@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Nama : NO.RM :
Umur : Alamat :
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali/keluarga terdekat.
PARAF
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(Diisi pasien/kel.)
1 Diagnosa dan keadaan
kesehatan pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Alternatif tindakan lain
dan masing-masing
risikonya
4 Risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap
tindakan
6 Perkiraan biaya tindakan
7 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di TTD Dokter
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi (Dokter yang memberikan
informasi/tindakan)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TTD
sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan Pasien/keluarga*)
telah memahaminya.
 KLINIK DERA AS-SYIFA
JL. RAYA NAROGONG KM 23, CILEUNGSI, BOGOR
Telp : 021-8234492, Email : deraassyifa2004.da@gmail.com

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : _________________________________
Umur : tahun, Laki-laki / Perempuan, Alamat : ________________________________
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan : ________
terhadap saya/ __
saya bernama : ____________________________________ __ Umur : tahun,
Laki-Laki/Perempuan, Alamat : ______________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya
tidak akan menuntut akan hasil dan kemungkinan risiko yang timbul seperti telah
dijelaskan di atas.

Cileungsi, Pukul : WIB

Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

( ) ( ) ( )