PEMBERI INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi informasi

Penerima Informasi / pemberi penolakan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahw saya telah menerangkan hal-hal diatas secara tandatangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau
berdiskusi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerimaan informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ____________________, umur______, tahun,
laki-laki/ perempuan*, alamat
_____________________________________________________________,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
________________________________________ terhadap saya / __________ saya* bernama
______________________________, umur_______ tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat
____________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

________________, tanggal _______________ pukul _____

Yang menyatakan * Saksi:

(________________________) (_________________)(________________)